“Đời Ngắn, Nghệ Thuật Dài"...
Từ ngày tôi vào trường Y Khoa Sài Gòn đến nay đã 55 năm, hết phần lớn đời người, gần bằng "60 năm cuộc đời " của nhạc sĩ Y Vân. Hôm nay một bạn đồng nghiệp trẻ nhắc đến một trường hợp anh vừa gặp. Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, té ngựa, đau bên hông phải, chụp hình CT để xem có gãy xương, có chảy máu ở đâu trong bụng không. Kết quả làm bác sĩ giật mình, cô ta bị ung thư bên thận phải, đã lan rộng. Cơn đau là do bướu thận chứ không phải vì té ngựa, không dễ kết luận như chúng ta tưởng. Bỗng nhớ câu của Hippocrates, trong thời dịch Covid-19.
Fig 1: Hippocrates (trong tiếng Pháp “Hippocrate”)
“Ars longa, vita brevis”.
Câu này là câu mở đầu của sách "Cách Ngôn" của Hippocrates, bậc thầy của nền Y học Tây Phương. Câu này ít được giới y khoa Mỹ nhắc tới, có lẽ do nền y khoa Mỹ nặng về khoa học, tin cậy vào thực chứng trong cái gọi là “y khoa căn cứ trên bằng chứng” (evidence-based medicine), mới hơn y khoa châu Âu (với một truyền thống dài và cũng ít muốn dứt khoát với truyền thống đó). Lúc tôi nhắc đến câu này với một giáo sư Mỹ đứng tuổi, nghĩa là đã có kinh nghiệm trong nghề khá dài và đã nếm mùi thất bại, ông ta có vẻ thích, nhờ tôi ghi lại để ông nhờ người ta viết thành một bảng châm ngôn để trên bàn làm việc.
Tôi được nghe câu này hồi còn học ở trường y khoa, qua lời dịch tiếng Pháp của một bác sĩ người Pháp, Émile Littré (1801-1881). Littré là nhà từ điển học, nhà triết học và chính trị gia, nổi tiếng với bộ sách Dictionnaire de la langue française ("Từ điển tiếng Pháp") đã trở thành kinh điển, thường được gọi ngắn gọn là "Littré", và tác giả cuốn "Oeuvres complètes d'Hippocrate" (Hippocrates Toàn Tập), sách khảo cứu và dịch các tác phẩm của Hippocrates.
Littré dịch rất hay như sau:
“ La vie est courte, la science est longue, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile.”
Nhưng để cho rõ nghĩa câu này mà rất nhiều người học y khoa tiếng Pháp đều biết, cần phải thêm câu sau của Hippocrates:
“Il faut non seulement faire soi-même ce qui convient, mais encore faire que le malade, les assistants et les choses extérieures y concourent “.
(Tiếng Anh : "Life is short, and art long, opportunity fleeting, experimentations perilous, and judgment difficult. The physician must not only be prepared to do what is right himself, but also to make the patient, the attendants, and externals cooperate.")
Tôi xin tạm dịch từ tiếp Pháp như sau: "Cuộc đời thì ngắn, y thuật thì dài, thời cơ thoáng nhanh, kinh nghiệm lừa dối, phê phán khó khăn. Không phải chỉ cần tự mình làm những điều thích hợp, nhưng còn phải làm thế nào để bệnh nhân, những người phụ tá, và những sự vật bên ngoài đều góp phần vào công việc chữa bệnh.”
Trở lại câu chuyện trong ngành y. Đúng là, "đời thì ngắn", tuy Hippocrates sống đến 90-100 tuổi (460-370 trước Công nguyên). Người đứng đầu nỗ lực chống COVID hiện nay, bác sĩ Fauci cũng đã già đến 79 tuổi từng lăn lóc qua các cơn dịch HIV, lao, sốt rét, Zika, Ebola nay cũng điêu đứng với cơn dịch coronavirus này. Những khuyến cáo đưa ra tùy theo tình hình, dữ liệu (data) có được qua từng giai đoạn cứ thay đổi hoài, có khi trái ngược nhau (như lúc nào nên cấm các chuyến bay vào Mỹ, có nên mang mặt nạ/ khẩu trang hay không). Cho nên chính cây cổ thụ của y khoa Mỹ cũng đang bị tấn công, chất vấn từ mọi phía. Có người trách ông ăn nói không khéo mặc dù chính xác về khoa học; ông Navarro, cố vấn kinh tế của Tổng Thống Trump, thì trách Fauci là "nói cái gì cũng sai” (1). Ông còn bị phê bình là thiên vị về chính trị và còn bị hăm dọa, phải có người bảo vệ cho mấy cô con gái.
Ars longa. Art is long.
Nói về từ "art", mà Littré dịch tiếng Pháp là “science”, tôi xin dịch là y thuật trong câu trên, cần đi về gốc Hy lạp của câu nói trên. Nguyên văn tiếng Hy Lạp thời Hippocrates, "technê", nên hiểu theo nghĩa gần với kỹ thuật, công nghệ hiện nay; trong tiếng Pháp là "technique, un savoir-faire", tiếng Anh là technique, know-how, expertise. Từ Hy Lạp này được dịch qua Latinh "ars" trong các thế kỷ trước, lúc "ars" còn mang nghĩa nghề nghiệp, khả năng làm một việc gì đó, chứ không thiên về mỹ nghệ (beaux arts, fine arts) , văn nghệ như hiện nay. Từ đó Latinh “ars longa” (art long) được dịch phổ biến qua tiếng Việt "nghệ thuật thì dài". Nếu nói "Đời thì ngắn , nghệ thuật thì dài..." nghe có vẻ thi vị hơn, văn nghệ hơn, và nghe như đầy triết lý hơn. Các văn sĩ , thi sĩ, nghệ sĩ, hoạ sĩ nghe thấy "được" hơn và có thể dùng "thoải mái".
Về chiều dài của y thuật thì chắc khỏi cần nói nhiều. Người ta ước tính chỉ trong 4 tháng đầu năm 2020 đã có 23,000 bài báo khoa học nghiên cứu về Covid-19, và hiện nay cứ 20 ngày là số lượng này tăng gấp đôi. Các bác sĩ dù muốn "sàng lọc" (screen) các dữ kiện trong các cuộc khảo cứu này thôi cũng không thể nào làm xuể và hiện đang cầu cứu các nhà tin học để khai thác kịp thời những gợi ý , những đường hướng mới mà các khảo cứu này đem lại.(2)
Ngành y học lâu hơn đa số các ngành khác mới được hành nghề, ở Mỹ cũng mất 8 năm sau trung học mới được bằng M.D. , và sau đó cũng phải đi huấn luyện tại các bệnh viện từ 3 cho đến 7-8 năm mới trở thành bác sĩ chuyên khoa được công nhận (board certified specialist). Các bác sĩ chuyên khoa sâu (subspecialty) thường hoạt động trong giới hạn nhỏ hẹp của chuyên ngành hay có khi chỉ một thứ bịnh, vì khó mà giữ kiến thức cập nhật trong nhiều lãnh vực khác nhau.
Về “thời cơ thoáng nhanh”, chúng ta thấy những biện pháp để ngăn chặn bệnh lan truyền như cấm các chuyến bay, cô lập "lockdown", luôn luôn bị chê là quá trễ; các thử nghiệm để truy tầm người mắc bệnh cũng bị cho là quá trễ... Luôn luôn chạy đua với thời gian, mặc dù sức cản từ mọi phía, kinh tế, chính trị, kỹ thuật, tài chánh,... không phải cứ bác sĩ muốn là được.
Trong việc chống Covid-19, sau khi các nước phương tây sửng sốt trước tai họa bao phủ trên nước Ý, nước châu Âu đầu tiên bị coronavirus tấn công có lẽ vì giao thương, trao đổi mạnh mẽ với Vũ Hán, hồi tháng 3/2020, báo Lancet nổi tiếng đã nhận định:
"Sự bùng phát ở miền bắc nước Ý, nơi đã chứng kiến 11 thị trấn chính thức bị đóng cửa và cư dân bị dọa bỏ tù nếu họ cố gắng rời khỏi khu vực, đã gây sốc cho các nhà lãnh đạo chính trị châu Âu. Cú sốc của họ chuyển sang kinh hoàng khi họ chứng kiến Italy trở thành tâm chấn của cơn dịch tiếp tục lan rộng khắp lục địa. Khi cửa sổ cơ hội để ngăn chặn bệnh dịch trên toàn cầu đóng lại, các bộ trưởng y tế đang cố gắng thực hiện các biện pháp thích hợp để trì hoãn sự lây lan của vi rút. Nhưng hành động của họ rất chậm và không đủ. Hiện nay có một nguy cơ thực sự là các quốc gia đã làm quá ít, quá muộn để kiềm chế dịch bệnh.”
Trong lúc đó, một bản báo cáo chung của Cơ quan Y tế Quốc tế (WHO) và Trung Quốc lại khen ngợi về khả năng quyết định nhanh chóng và dứt khoát của một chế độ độc tài trước cơn khủng hoảng" Theo WHO, các biện pháp y tế công cộng mạnh mẽ của Trung Quốc đối với loại coronavirus mới này có lẽ là “nỗ lực ngăn chặn dịch bệnh đầy tham vọng, nhanh nhẹn và tích cực nhất trong lịch sử (”China's vigorous public health measures toward this new coronavirus probably the most “ambitious, agile and aggressive disease containment effort in history”). Và nhận định nịnh Trung Quốc này đã góp phần làm Mỹ rút ra khỏi WHO).
Trong hoạt đồng thường ngày của người bác sĩ, cơ hội tất nhiên cũng thoáng qua nhanh: đơn giản như lúc viêm ruột dư, nếu không định bệnh sớm ruột dư bị viêm sẽ trở thành áp xe, vỡ ra, gây nhiễm trùng máu, hay nguy kịch hơn nữa là đột quỵ hay tai biến mạch máu não (stroke) , cơn đau tim do mạch máu nuôi tim bị tắc nghẽn, bệnh ung thư cấp tính, "cửa sổ cơ hội" chỉ mở ra một thời gian ngắn, không trị liệu kịp thời sẽ không đảo ngược tình hình nữa. Ví dụ: sau khi tim bệnh nhân ngừng đập, chúng ta có chừng 6 phút để can thiệp kịp thời; trường hợp đột quỵ (stroke) có một phương pháp điều trị được gọi là tPA ("chất hoạt hóa plasminogen mô", làm tan cục máu đông gây tắc nghẽn động mạch), thuốc được truyền qua đường tĩnh mạch trong vòng 3 giờ sau khi tai biến xảy ra, trễ lắm là bốn giờ rưỡi cho một số bệnh nhân đủ điều kiện sau khi bắt đầu có các triệu chứng đột quỵ.
Nhân tiện nói về "cửa sổ cơ hội" chỉ mở ra một thời gian ngắn cho người thầy thuốc, sực nhớ đến giai thoại nổi tiếng sau đây về Biển Thước (401-310 TCN), vị “thần y” thời Chiến Quốc của Trung Hoa. Tục truyền Biển Thước có khả năng nhìn xuyên thấu vào cơ thể tựa như chúng ta định bệnh bằng quang tuyến hiện nay.
Biển Thước sang nước Tề gặp Tề Hoàn công, thấy khí sắc vua Tề không tốt, bèn tâu: " Trong da và chân lông ngài đã có gốc bệnh, nếu không kịp thời chữa trị, bệnh sẽ nặng thêm". Tề Hoàn công đáp: "Ta cảm thấy trong người rất khỏe, chẳng có bệnh tật gì cả". Biển Thước lui ra, sau đó năm ngày lại vào yết kiến, nhìn sắc diện rồi khẳng định một lần nữa với vua Tề: "Bệnh của ngài đã vào đến nội tạng rồi, phải chữa ngay đi". Hoàn công tỏ vẻ khó chịu, không trả lời. Sau khi Biển Thước đi khỏi, ông mới bảo với mọi người: "Thầy thuốc chỉ khéo vẽ vời, hù dọa người ta”. Năm ngày sau nữa, Biển Thước lại vào yết kiến, chỉ mới nhìn mặt vua Tề, đã quay bước, bỏ đi thẳng. Hoàn công sai người chạy theo hỏi, Biển Thước nói: "Bệnh ở da, thịt thì còn xoa thuốc được, bệnh ở huyết mạch thì còn tiêm thuốc được, nay bệnh đã vào đến xương tủy rồi thì trời cũng không cứu được nữa, bởi vậy tôi mới bỏ đi".
Mấy ngày sau quả nhiên Hoàn công phát bệnh. Ông vội cho người đi tìm Biển Thước, nhưng vị Thần y đã đi sang nước Tần rồi. Bệnh Hoàn công ngày càng trở nặng, chẳng bao lâu vị bá chủ chư hầu này tạ thế.
Kinh nghiệm lừa dối.
Luc Montagnier, 87 tuổi, là một khoa học gia Pháp chuyên về siêu vi học, tên tuổi lừng lẫy, từng đoạt giải Nobel Y khoa (2008) vì khám phá ra siêu vi bệnh HIV. Đầu năm nay, ông đưa ra thuyết cho rằng siêu vi SARS-CoV-2 của bịnh Covid-19 là do phòng thí nghiệm Vũ Hán chế tạo (“engineered) và để lọt ra ngoài, và trong phân tử genome của nó có chứa những khúc đoạn của siêu vi HIV. Mặc dù quá khứ vĩ đại của ông, những khẳng định của ông đã bị y giới chính thống chứng minh là sai và bác bỏ.
Chúng ta thường thấy các bác sĩ quảng cáo “mấy chục năm kinh nghiệm”. Cũng như trong nhiều lãnh vực khác của cuộc sống, kinh nghiệm giúp chúng ta quen thuộc với một bệnh nào đó, thành thạo một thủ thuật, thực hành nào đó và ý thức về những lỗi lầm có thể gặp. Nhưng kinh nghiệm không phải đồng nghĩa với thời gian hành nghề. Nếu chỉ lập đi lập lại một thao tác trị liệu năm này qua tháng khác mà không được phản biện, phê bình, không học hỏi thêm thì chỉ là thói quen, quán tính trong cách làm việc.
Một nghiên cứu của Đại học Harvard so sánh kết quả chữa trị của các bác sĩ chuyên chữa bệnh nhân trong bệnh viện (18800 hospitalists) được chia theo từng nhóm tuổi.
Trong số 730000 hồ sơ được xem xét, tỷ số bệnh nhân tử vong tăng dần với số tuổi của bác sĩ, nhưng khoảng cách lớn nhất (1,3 % ) thể hiện giữa những bác sĩ 40 tuổi trở xuống và những bác sĩ từ 60 tuổi trở lên. Điều này có nghĩa là cứ 77 bệnh nhân do bác sĩ 60 tuổi trở lên nhập viện thì có thêm một ca tử vong so với bác sĩ dưới 40 tuổi.
Nói chung, trong môi trường của y khoa thực chứng hiện nay, (evidence based medicine; căn cứ trên những chứng cứ khoa học được chứng minh là đáng tin cậy), và thực hành nặng về khoa học kỹ thuật (scientific medicine), các bác sĩ tuổi đời nhiều kinh nghiệm có thể không được học qua những điều mới lúc được huấn luyện, sau này có thể học thêm, nhưng giai đoạn thường trú (residency) là lúc ảnh hưởng nhiều nhất trên lối hành nghề của người bác sĩ tại Mỹ (ví dụ bác sĩ quan tuyến huấn luyện cách đây 30-40 năm lúc kỹ thuật MRI chưa có), họ có thể không được cập nhật về các phương pháp mới, tốt hơn gọn hơn (ví dụ những cách phẫu thuật nội soi /endoscopy gọn hơn, ít xâm lấn hơn), hay họ có thể ít chịu theo những hướng dẫn phác đồ/guidelines mới được phát triển sau này. Tuy nhiên đối với các bác sĩ già, nếu số lượng bệnh nhân đông và họ thích học hỏi thì kết quả bệnh nhân của họ không khác các bác sĩ trẻ.
Fig 2: Lời thề Hippocrates trên giấy papyrus (các nhánh cây papyrus [Cyperus Papyrus] chẻ ra, được ép vào nhau và tráng bằng một lớp keo). Thế kỷ thứ 3 . Source : Wikipedia
Phán xét khó khăn.
Do đó, vận dụng kiến thức, kinh nghiệm, khả năng quan sát của mình, bác sĩ phải nhận định tình hình kịp thời và hành động thích ứng. Phán xét này là cả một nghệ thuật. Có người hỏi "Y khoa là khoa học hay nghệ thuật? có lẽ cả hai. Tuy nghệ thuật y khoa hiện nay có vẻ như bị "khoa học y khoa" lấn át trong nền khoa học kỹ thuật hiện nay, trong nghề y , nghệ thuật và khoa học cũng còn phụ trợ nhau, và người thầy thuốc vẫn là một nghệ sĩ được trang bị bởi những kiến thức khoa học.
Fig 3: Tân BS Y Khoa Sài Gòn đọc lời thề Hippocrates sau khi trình luận án tiến sĩ y khoa.
Ở Mỹ, châm ngôn đầu tiên cho ngành y vẫn là "Không làm hại bệnh nhân" (Primo non nocere), có lẽ cũng xuất phát từ Lời Thề của Hippocrates, trong đó có đoạn "tôi sẽ không cố ý làm điều gì gây hại" ( I will abstain from all intentional wrongdoing and harm).
Tuy nhiên, trong suốt cuộc đời người thầy thuốc, sẽ có những lúc mình sẽ cân nhắc cái lợi trị liệu mang đến và cái hại không tránh khỏi đi kèm theo, hoặc vì vô tình, kiến thức không đủ, vì lơ đễnh hay vì bất cẩn đã gây hại cho bệnh nhân. Những lúc đó, câu nói của Hippocrates sẽ là một lời cảnh báo trước hay là một lời tự an ủi sau khi chuyện đáng tiếc đã xảy ra.
Và câu này cũng là một đề tài suy ngẫm dành cho người thấy thuốc sau những năm tháng dài lăn lộn với y nghiệp. Thật đúng như vậy, "cuộc đời thì ngắn, y thuật thì dài, thời cơ thoáng nhanh, kinh nghiệm lừa dối, phê phán khó khăn.”
Bác sĩ Hồ Văn Hiền
Ngày 14 tháng 8, 2020
1)https://www.usatoday.com/story/opinion/todaysdebate/2020/07/14/anthony-fauci-wrong-with-me-peter-navarro-editorials-debates/5439374002/
2)Scientists are drowning in COVID-19 papers. Can new tools keep them afloat?
https://www.sciencemag.org/news/2020/05/scientists-are-drowning-covid-19-papers-can-new-tools-keep-them-afloat
3)COVID-19: too little, too late?
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2820%2930522-5/fulltext
5)Do Doctors Get Worse as They Get Older?
https://hbr.org/2017/05/do-doctors-get-worse-as-they-get-older
6)Older doctors less likely to follow current standards for care
7)Biển Thước
https://vi.wikipedia.org/wiki/Bi%E1%BB%83n_Th%C6%B0%E1%BB%9Bc