Chung Quanh Từ "Lâm Sàng"

Hippocrates khám bịnh cho một trẻ em (Tranh của Robert Thom)

“Thưa Bác sĩ

 Tôi đôi khi nghe hay đọc những chuyện về y học thấy chữ “lâm sàng” được sử dụng như “thử nghiệm lâm sàng”, “khám sức khỏe cận lâm sàng” , hay là “chết lâm sàng”.

 Tôi tra một số tự điển, sách báo nhưng vẫn hiểu rất mơ hồ về từ này.

 Xin Bác sĩ giải thích từ ngữ này bằng những ngôn từ bình dân để cho người bình dân như tôi dễ hiểu.  Đồng thời xin Bác sĩ cho những ví dụ minh họa cho giải thích một cách dễ hiểu.

 Cũng xin Bác sĩ liệt kê những cụm từ có từ “lâm sàng” này thường được dùng cho mọi người, không phải cho giới chuyên môn.

 Xin cảm ơn Bác sĩ."

"Lâm sàng"

Hôm nay, nhân bàn đến từ "lâm sàng" chúng ta sẽ bàn về giáo dục  y khoa bằng tiếng Việt ở Việt nam, và  một khía cạnh quan trọng nữa  của y khoa hiện đại là vấn đề thực nghiệm và y khoa lâm sàng.

Trong chữ "lâm sàng" có lâm nghĩa là “đến gần, vào một hoàn cảnh nào đó”: như lâm nguy, lâm bồn (thai phụ sắp sinh), lâm bịnh, lâm chung (chung =đoạn cuối, sắp đến đoạn cuối cuộc đời, chết). “Sàng” có nghĩa là cái giường, ở đây chỉ giường của người bịnh.

Lâm sàng là từ chúng ta dùng để dịch từ tiếng Pháp “clinique”  trước đây, lúc các trường y khoa còn dạy bằng tiếng Pháp. Đến khoảng thập niên 1960's , dưới thời Thủ Tướng Nguyễn Cao Kỳ ở miền Nam, trường y khoa Sài gòn mới bắt đầu chuyển một phần dạy bằng tiếng Việt. Trường Y khoa Đại học Huế dạy  bằng tiếng Việt ngay từ lúc mới mở cửa (1961-1962 [1]) với khoa trường là bác sĩ Lê Khắc Quyến  (theo sau  Bác sĩ Lê Tấn Vĩnh), một người có khuynh hướng cấp tiến và hoạt động chính trị phe tả hơn là các vị giáo sư của trường Y khoa Sài gòn như giáo sư nổi tiếng Phạm Biểu Tâm. Lúc trường y SG chuyển qua dạy bằng tiếng Việt, một trong những từ chúng tôi học đầu tiên là “lâm sàng”. Đa số các từ điển tiếng Việt hay Anh-Việt hiện nay đều định nghĩa "lâm sàng " không chính xác lắm đối với cách dùng của từ "clinical" trong y khoa/y tế hiện nay. Trong những tự điển trước 1970 không thấy từ này, và các từ điển dịch "clinic' cũng không đầy đủ hay sái nghĩa. Có lẽ những nhà làm tự điển không hiểu lắm về cách tổ chức của các ngành y tế.

Tiếng Pháp, “clinique”, tiếng Anh “clinical”,  chỉ những gì xảy ra bên giường người bịnh, nói giản dị là lúc khám và chữa bịnh. Do từ Hy lạp cổ "kline" là cái giường. Hippocrates (460-377 TTC), sinh ra ở đảo Kos, gần 100 năm sau khi Khổng tử ra đời, ông tổ ngành Tây Y tiên phong trong ngành chữa bịnh căn cứ trên quan sát người bịnh trực tiếp và lý luận trên cơ sở của những "triệu chứng" mà mình thấy, nghe, sờ và ngữi được. Hippocrate bị ảnh hưởng bời triết lý của Pythagore (nhà toán học Hy Lạp) theo đó “Thiên nhiên” (Nature) gồm 5 yếu tố (elements) : nước, đất , kim loại (metal), gió và lửa; do đó  học thuyết thời đó cho rằng cơ thể chúng ta gồm 4 chất lỏng (fluids) hay dịch (humors) khác nhau tạo nên: mật đen, mật vàng, đàm (nhớt) và máu (black bile, yellow bile, phlegm and blood). Người chữa bịnh có nhiệm vụ tái lập sự quân bình giữa các chất lỏng đó.

Từ 4 "dịch" đó ảnh hưởng đến tâm tính và thể chất mỗi người, tạo nên 4 nhóm tính khí (temperaments) khác nhau, trong mỗi nhóm một dịch nào đó nổi trội hơn:

1) "choleric" (chole=mật): nóng nảy, cáu kỉnh, khó chịu)(liên hệ với lửa (hoả).

2) "melancholic" (melan=đen, cholic=mật): nghiêm nhị, hướng nội, thích làm việc một mình, ưu tư về thế gian, thời thế. Liên hệ với đất (thổ).

3) “sanguine” (“sang”=máu): sống động, hoạt bác, thích hưởng thụ, giao thiệp. Liên hệ với không khí (air)

4) "phlegmatic": bình tĩnh, từ tốn, hướng nội, châm rãi, trung thành; liên hệ với yếu tố : nước.

Có lẽ cũng tương tự nhưng chắc không chi tiết  như bên Đông phương, muốn giữ sự quân bình giữa âm và dương, lục phủ (Tiểu Trường, Ðại Trường, Ðởm, Vỵ, Bàng Quang, Tam Tiêu), ngũ tạng (tâm, can, tỳ, phế, thận).

Tuy nhiên, điểm quan trọng ở đây là lý luận căn cứ trên những điều quan sát trên người bịnh, khác với cách chữa bịnh căn cứ trên niềm tin tôn giáo, hay ma thuật (magic). Y học cũng như khoa học thời cổ đại (antiquity) của Hippocrate bị thất truyền sau khi văn minh Hy lạp và La Mã suy tàn. Qua thời trung cổ (trung đại, middle age), cách chữa bịnh có tính cách tôn giáo và tín điều là chính.

Y khoa lâm sàng chỉ phát triển trở lại sau thời kỳ Phục Hưng (Renaissance), với sự khám phá lại các kiến thức "cổ điển" của thời cổ đại, loại bỏ quan niệm về các dịch ("humors"), và các ngành cơ thể học (anatomy), hoá học (chemistry), phẫu thuật (surgery) được phát triển. Qua thế kỷ thứ 17, kiến thức về sinh lý (cách cơ thể được điều hành như thế nào, physiology) mở rộng, và người ta chú trọng nhiều hơn đến phần thục hành y khoa, bên giường bịnh (bedside clinical practice), nghĩa là quan sát các biểu hiện của cơn bịnh, dùng những kiến thức về cơ thể học, sinh lý học để suy xét nguồn gốc bịnh.

Chúng ta có thể bàn thêm một chút về cách làm việc "lâm sàng" của các thầy thuốc nam hay đông y (thuốc bắc) ở Đàng Trong (của Chúa Nguyễn) vào thế kỷ thứ 17 được linh mục Alexandre de Rhodes, người tiên phong tạo ra chữ viết quốc ngữ, kể lại. Phương pháp "lâm sàng" của họ khác phương pháp của tây phương: thầy thuốc "bắt mạch" rồi chẩn đoán trước, không để bịnh nhân khai bịnh trước như trong tây y.  Người thầy thuốc được học theo kiểu cha truyền con nối và có nhiều sách bí truyền.  Thầy thuốc bắt mạch bằng 3 ngón tay (cho 3 phần cơ thể: đầu, dạ dày và bụng), mất chừng 5-15 phút đắn đo suy tính, rồi tiết lộ cho bịnh nhân biết anh ta bị những triệu chứng gì, bịnh ra sao. Nếu thầy thuốc nói không đúng thì bị đuổi đi, không trả tiền vì bịnh nhân hết tin tưởng; nếu nói  đúng thì bịnh nhân tin tưởng để cho chữa bịnh mình, nhưng chữa hết xong mới trả tiền. Theo kinh nghiệm bản thân của Alexandre de Rhodes thì các bác sĩ Viêt thời đó không thua gì các bác sĩ ở châu Âu.

Sau mấy ngàn năm, y khoa của Hippocrate chuyển biến và phát triển thành Tây Y hiện nay, trên nền tảng của quan sát, suy luận và thực nghiệm, và vai trò quan trọng của các khoa sinh-y học (biomedical sciences).

Hiện nay những gì liên hệ trực tiếp đến người bịnh thì gọi là lâm sàng (clinical). Ví dụ bác sĩ hỏi câu chuyện về bịnh tình (bịnh sử, history), ghi nhận những triệu chứng (symptoms) như  bịnh nhân khai mệt, đau đầu, buồn nôn, có tính cách chủ quan; và khám trên người bịnh nhân để phát hiện những dấu hiệu (signs) khách quan như da có  mụn, tim đập loạn nhịp, nắn bụng bịnh nhân, sờ thấy khối u trong bụng, là những biểu hiện ghi nhận khách quan (do người không phải người bịnh) quan sát mà ghi nhận. Những dấu hiệu đó được gọi là dấu hiệu lâm sàng (clinical signs). Chẩn đoán bịnh căn cứ vào quá trình khám này được gọi là chẩn đoán lâm sàng (clinical diagnosis).

Tuy nhiên, bác sĩ còn có thể có những phương tiện để tìm hiểu thêm về bịnh nhân. Cách đây mấy chục năm, phòng mạch bác sĩ có thể có những phương tiện đơn giản như: máy ly tâm để quan sát cặn nước tiểu qua kính hiển vi; lấy đàm , nhớt để nhuộm màu và tìm trong đó có vi trùng hay không; hoặc có máy soi quang tuyến (X Ray) , ví dụ để xem bịnh nhân có nám phổi hay không, vv; và thường những xét nghiệm đó bác sĩ hay y tá tự làm lấy, gần chỗ người bịnh nằm, cho nên tiếng Pháp gọi những kết quả thử nghiệm đó là “paraclinique” (do: para=bên cạnh, clinique=giường bịnh). Chúng ta dịch là “cận lâm sàng”.

Tuy nhiên, trong tiếng Anh, ít khi dùng từ "paraclinical".  Ở Mỹ , thông thường người ta ít dùng từ paraclinical trong y khoa. Bác sĩ thế hệ trẻ có huynh hướng giảm bớt phần hỏi, khám trực tiếp người bịnh vá chú trọng hơn (theo một số người thì là quá nhiều) quá nhiều vào kết quả "cận lâm sàng", tốn kém hơn trước nhiều. Bác sĩ thường nói đến những ngành "cận lâm sàng" như : "lab work"= thử máu, thử vi trùng (ví dụ cấy máu [blood culture] xem có vi khuẩn mọc không), thử di truyền [genetic testing], biopsy (sinh thiêt).

"Pathology" (ngành bịnh học, tìm các thay đổi của bịnh gây ra trên các mô (tissues), tế bào (cells) quan sát bằng kính hiển vi (microscope); ngày xưa ở Sài gòn gọi tắt là "ana-path, do tiếng Pháp anatomy pathologique=cơ thể bịnh lý.

Các hoạt động như chụp quang tuyến (radiology), làm CT, MRI, siêu âm (ultrasounds), được gộp trong khoa "hình ảnh y khoa" (medical imaging). Bác sĩ quang tuyến (radiologist), phần lớn đọc các phim, hình ảnh, không "đụng" tới bịnh nhân, cũng có thể có những hoạt động lâm sàng; ví dụ bác sĩ quang tuyến can thiệp (interventional radiologist) có thể nhờ CT, siêu âm hướng dẫn chọc vào ngực, bụng bịnh nhân để hút mủ, lấy mẫu sinh thiết để thử nghiệm.

Một trong những phương pháp giảng dạy y khoa là các “hội nghị đối chiếu lâm sàng và bịnh học” (tiếng Pháp: confrontation clinico-pathologique). Các bác sĩ, nội trú trình bày các nhận xét về lâm sàng và đề nghị một định bịnh (diagnosis) suy luận từ các quan sát đó. Sau đó, bác sĩ về bịnh học (pathologist, cơ thể bịnh lý) trình bày kết quả của phòng thí nghiệm như sinh thiết (biopsy) hay kết quả giải phẫu tử thi (autopsy), nghĩa là đáp án của câu hỏi ban đầu là người bịnh mắc bịnh gì, nguyên nhân gì gây ra các triệu chứng lâm sàng. Một câu nói khôi hài trong y giới là: bác sĩ nội khoa (internist) cái gì cũng biết nhưng không làm gì hết (nhà lâm sàng, ưa lý luận nhưng không can thiệp nhiều), bác sĩ phẫu thuật (surgeon) thì cái gì cũng giải quyết được hết nhưng chẳng biết gì hết (cứ mở bụng ra là biết , không cần lý luận dông dài) , bác sĩ bịnh lý cái gì cũng biết nhưng lại biết quá trễ đến một ngày (vì bịnh nhân chết rồi nên giải phẫu tử thi). Câu nói tương tự được gán cho Robin Cook (sinh năm 1940), bác sĩ giải phẫu và là văn sĩ nổi tiếng kết hợp y khoa vào các tiểu thuyết loại "thriller"(gây hồi hộp): “Surgeons know nothing but do everything. Internists know everything but do nothing. Pathologists know everything and do everything but too late.”.

Một số từ hay dùng:

1. Chết lâm sàng (clinical death), tim bịnh nhân ngưng đập (cardiac arrest), bịnh nhân ngưng thở. Tuy nhiên, với các phương pháp hồi sức hiện nay, có thể đảo  ngược "chết lâm sàng" trong một số trường hợp (CPR: cardiopulmonary resuscitation).
2. Clinic: phòng khám bịnh tư, phòng ngoại chẩn của một bịnh viện. Đôi khi một clinic là một cơ quan lớn gồm cả nhiều bịnh viện, phòng khám, phòng thí nghiệm, ví dụ Mayo Clinic do bác sĩ William Mayo và các người con mở ra ở Rochester, Minnesota cuối thế kỷ thứ 19, và hiện nay là một trong những hệ thống chữa bịnh và khảo cứu y khoa lớn nhất thế giới, nhân viên gồm trên 50,000 người và gần 4000 bác sĩ mọi ngành. Cleveland Clinic ở Cleveland,  bang Ohio cũng là một bịnh viện giáo dục y khoa vĩ đại, lợi tức gần 10 tỷ đô la/ năm, và chi nhánh ở nhiều tiểu bang Mỹ, Canada và Trung Đông. Lúc đầu, chỉ là một phòng mạch tư của một bác sĩ giải phẫu vào cuối thế kỷ thứ 19.
3. Theo nghĩa rộng, clinic cũng được dùng trong một số lãnh vực ngoài y tế: như "legal clinic"  chỉ những văn phòng giải quyết , tư vấn về các vấn đề luật pháp.
4. Ở Mỹ, người khám và chữa bịnh không phải luôn luôn là bác sĩ y khoa (medical doctor): có những người chuyên về tâm lý trị liệu (psychologist), nurse practitioner; nhân viên điều dưỡng được huấn luyện khám bịnh và điều trị, thường dưới sự giám sát của bác sĩ y khoa, phụ tá bác sĩ "physician assistant" (PA). Từ "clinician" có lúc được dùng để bao gồm hết các nhóm người có nhiệm vụ "lâm sàng" khám và chữa bịnh ở trình độ, lãnh vực khác nhau.
5. Trong bịnh viện Mỹ, sinh viên y khoa được thực hành khám bịnh nhân trong 2 năm cuối gọi là  2 năm lâm sàng (clinical years, clinical rotations) sau khi đã hoàn tất 2 năm đầu về khoa học căn bản, gọi là 2 năm tiền lâm sàng (preclinical years).  Các bác sĩ tình nguyện  dạy không thù lao cho sinh viên y khoa và bác sĩ đang thực tập (interns, residents, fellows/ hay doctors in training) được trường y khoa phong tước vị  giáo sư phụ tá giáo sư (clinical assistant professors),  phó giáo sư (clinical associate professors), giáo sư lâm sàng (clinical professor). Clinical = “lâm sàng” để phân biệt với ban giảng huấn cơ hữu toàn thời gian, chính quy (tenure track faculty) ăn lương của trường, nặng về khảo cứu hơn là dạy học.

Tóm lại, chúng ta có thể dùng định nghĩa  của  Tự điển Merriam Webster:

“Clinical:

1)  relating to or based on work done with real patients 2) of or relating to the medical treatment that is given to patients in hospitals, clinics, etc.

3) requiring treatment as a medical problem

4) of or relating to a place where medical treatment is given 5) of or relating to a clinic

Lâm sàng: 1) liên hệ đến hoặc căn cứ trên nghiên cứu trên người bịnh thật.

2)thuộc về hoặc liên hệ đến chữa trị y khoa được cung cấp cho bịnh nhân trong bịnh viện, phòng khám, vv

3) cần được chữa trị như là một vấn đề y khoa.

4) thuộc về hoặc liên hệ đến một nơi ở đó người ta chữa bịnh (trị liệu)

5)thuộc về, hay liên quan tới phòng khám, nơi chữa bịnh

Note:

[1]Theo  Hoàng Chí Hiếu & Lê Thành Nam, “Trường Đại học Y khoa Huế, nay là Trường Đại học Y Dược Huế, sinh ngày 21-8-1959, ngày chính quyền Sài Gòn ra Nghị định số 340-GD thành lập Trường Đại học Y khoa Huế”

http://hueuni.edu.vn/55nam/index.php?option=com_content&view=article&id=105:v-s-thanh-lp-trng-i-hc-y-khoa-hu-&catid=39:theo-dong-lch-s&Itemid=67

Bác sĩ Hồ Văn Hiền

Ngày 8 tháng 8 năm 2016