Covid-19 Và Mất Khứu Giác.

(Covid-19 and olfactory loss)

Mất khứu giác (anosmia)  (và có thể kèm luôn cả vị giác hay nếm) là triệu chứng thần kinh chính và là một trong những chỉ dấu được ghi nhận sớm nhất và phổ biến nhất của COVID-19, giúp tiên đoán bệnh tốt hơn các triệu chứng thông thường khác như sốt và ho, tuy  các cơ chế gây "mất mùi" ở bệnh nhân mắc COVID-19 vẫn chưa rõ ràng. Bệnh nhân nhiễm virus SARS-CoV-2 (Covid-19) dễ có chứng "mất mùi" mười lần nhiều hơn ho, khó thở và sốt. Một số người còn đề nghị nên screen bịnh COVID-19  bằng cách kiểm tra khả năng ngửi mùi tại các nơi đông người (ví dụ cho ngửi mùi thơm một hoa hồng!),  thay vì chú trọng vào đo nhiệt độ cơ thể và triệu chứng như ho sổ mũi.

Nói chung trong chừng 15-30% trường hợp mất mùi, bệnh nhân mất mùi sau khi mũi bị nghẹt do viêm mũi và xoang (rhinitis, sinusitis) do virus gây ra; kể cả những trường hợp cảm thường do các virus corona thuộc giống (strain) khác gây ra. Trường hợp Covid-19, điều khác thường là mất mùi thường xảy ra hơn nhiều, có thể là triệu chứng đầu tiên, và bệnh nhân có thể mất mùi mà không nghẹt mũi hay chảy nước mũi. Mới đây có những khảo cứu mới trả lời câu hỏi  những tế bào nào bị hư hại do siêu vi SARS-CoV-2. Một nhóm các nhà nghiên cứu quốc tế do các nhà thần kinh học tại Trường Y khoa Harvard dẫn đầu đã xác định các loại tế bào khứu giác ở khoang mũi trên (upper nasal cavity) dễ bị nhiễm trùng nhất bởi SARS-CoV-2, virus gây ra COVID-19.

Điều đáng ngạc nhiên và đáng mừng là các tế bào thần kinh (hay neuron) phụ trách phát hiện và truyền các kích thích về khứu giác đến não bộ  không phải là những tế bào dễ bị tổn thương do coronavirus của bệnh Covid-19. Virus  bệnh Covid-19 có vẻ như tấn công vào những tế bào có tính cách bảo vệ và hỗ trợ (support cells, sustentacular cells) cho các tế bào thần kinh. Do đó sự mất mùi chỉ có tính cách tạm thời và hồi phục trong vài tuần.

Fig: 1 Hình vẽ “hành khứu giác” (olfactory bulb) và “biểu mô khứu giác” (olfactory mucosa, olfactory epithelium) trên trần khoang mũi.

Các tế bào chúng ta cần lưu ý - Trên cùng bên phải: Một pericyte (màu cam nhạt) quấn quanh mạch máu (màu đỏ). Dưới cùng bên phải: Các tế bào thần kinh cảm giác phụ trách ngửi hình thoi có đuôi gai (olfactory sensory neurons) (màu đỏ nhạt, cam) được bao quanh bởi các tế bào bảo vệ và hỗ trợ (màu vàng nâu) và các tế bào nền (vàng và cam nhạt). (Hình: Brann et. al., 2020)

Virus bệnh Covid-19 xâm nhập tế bào qua các thụ thể (receptor) ACE 2 và TMPRSS2.

Tế bào hành khứu giác không biểu hiện gen của 2 thụ thể này.

Gen và protein liên quan đến ACE2 chỉ có trong các tế bào của mạch máu, đặc biệt là pericyte (peri=bao quanh, cyte=tế bào) là tế bào ôm quanh mạch máu, có liên quan đến điều hòa huyết áp, duy trì rào cản giữa dòng máu và não bộ (blood brain barrier) và phản ứng viêm, và trong các tế bào bảo vệ và hỗ trợ. Do đó siêu vi Covid-19 tấn công vào các tế bào hỗ trợ này.

Sau đây chúng ta bàn rộng hơn về những bệnh lý khác có thể làm mất hay giảm khả năng ngửi mùi:

Trong 5 giác quan, mùi hay khứu giác (smell) quan trọng hơn chúng ta tưởng. Một phần lớn của vị giác (taste) bị chi phối bởi khả năng ngửi. Mùi gắn liền với cảm nhận, cảm xúc đầy chủ quan, gắn liền một tâm trạng nào đó. Trong câu thơ  của vua Tự Đức (1829 - 1883) nhà Nguyễn khóc người thiếp: “…Đập cổ kính ra tìm lấy bóng/ Xếp tàn y lại để dành hơi…” (Khóc Bằng phi). Ngày nay kỹ thuật ghi âm thanh và hình ảnh của chúng ta đã tiến rất xa, nhưng đến thế kỷ thứ 21, cũng không có cách gì khác hơn là "xếp tàn y lại để dành hơi". Chúng ta có thể thu âm, chụp hình nhưng khó ghi lại mùi một cách khách quan, cho nên mùi lại càng quý giá vì nó chỉ thoáng qua một lần.

Các chất  gây ra mùi (odorant) được hai dây thần kinh sọ  I và V đem vào các trung tâm khứu giác liên hệ của bộ não. Những chất có mùi từ ngoài vào tiếp xúc với các thụ thể khứu giác (olfactory receptors) là đuôi gai (dendrite ) của các tế bào thụ thể khứu giác (olfactory sensory neuron /OSN hay olfactory receptor neuron/ORN) chôn trong niêm mạc trên trần khoang mũi (olfactory mucosa, olfactory neuroepithelium). Các tế bào này được nối liền với các hành khứu giác (olfactory bulb, TK sọ l) nằm trên và qua đó liên lạc với thần kinh trung ương để nhận dạng mùi gì, ghi nhớ và phối hợp với các cảm xúc kèm theo mùi đó. Các chất  gây ra mùi (odorant)  cần những điều kiện tốt mới đi đến kích thích các thụ thể khứu giác (olfactory receptor) trên trần của mũi: mũi phải thông , các niêm mạc mũi phải mạnh khoẻ, đủ độ ẩm để các chất có mùi tan vào trong niêm mạc và ngấm vào các thụ thể khứu giác. Các tế bào thần kinh thụ thể  (ORN) này khác với các tế bào thần kinh khác ở chỗ chúng có thể tái tạo (regeneration) được: khi chúng già, bị tổn thương vì nhiễm khuẩn/virus hay các chất độc, sau vài ngày , vài tuần, chúng có thể tái tạo được, và một đường liên lạc mới với não bộ được thiết lập. Do đó đa số những trường hợp mất khứu giác do tổn thương trong mũi có thể phục hồi với thời gian, nhanh hay chậm còn tùy vào các điều kiện như phẩm chất của chất nhờn mũi, nồng độ các chất ở trong dịch nhờn đó.

Phần chính khứu giác do thần kinh sọ số một (cranial nerve I; TKSI) phụ trách cảm nhận và phân biệt các mùi (như mùi hoa hồng, mùi chanh, mùi hoa lài). Những đầu dây thần kinh  sọ số V  (cranial nerve V; TKSV) đồng thời có vai trò mô tả những sắc thái của mùi: như mùi lạnh (coolness), mùi nồng, ấm áp (warmth), mùi khó chịu, mùi chua ; ví dụ mùi amoniac ("nước đái quỷ") được cảm nhận qua dây thần kinh số V. Cảm giác đau đớn trong vùng nóc xoang mũi này cũng tùy thuộc vào dây thần kinh sọ số V, không phải TKS I.

Bất cứ nguyên nhân nào cản trở đường tiếp cận trên cũng như đường truyền dẫn thần kinh từ mũi đến các trung tâm thần kinh phụ trách khứu giác (olfactory centers) trên não bộ  đều ảnh hưởng đến khứu giác: bịnh mũi , bịnh xoang  hai bên mũi (paranasal sinuses), bịnh nhiễm trùng đường hô hấp, chấn thương, gãy xương mũi, gãy xương trán (frontal fracture), bể xương chẩm (occipital fracture). Hút thuốc lá, tuổi già , một số thuốc chữa bịnh, chất độc kỹ nghệ cũng có thể ảnh hưởng đến khứu giác. Các kháng sinh như ampicillin, tetracycline, azithromycin đều có thể thay đổi khứu giác.Cách đây mấy năm, trên thị trường Mỹ có những thuốc chứa Zinc xịt hay thoa vào mũi (zinc nasal spray) để chữa bịnh cảm cúm. Sau đó người ta nghi thuốc chứa Zinc làm hư hại các tế bào thần kinh khứu giác. Thuốc bị FDA rút khỏi thị trường. Tuy nhiên, một số trường hợp mất khả năng ngửi được chữa bằng zin uống (viên), có kết quả trong một số trường hợp.

Các khiếm khuyết khác nhau: vô khứu (anosmia, hoàn toàn không cảm nhận mùi), khứu giác yếu (hyposmia), khứu giác sai lạc  (parosmia, ngửi mùi này thành ra mùi   khác; mùi cà phê, thuốc lá, hành tỏi dầu thơm có thể được bịnh nhân "ngửi" thành mùi cháy khét, hôi thối, mùi phân, gây nôn mửa.) , khứu giác "ma" phantosmia ((ảo giác về mùi, olfactory  hallucinations, bịnh nhân cảm nhận một mùi thường là mùi cháy khét, hôi thối mà mùi này không có thật).

Vô khứu bẩm sinh (congenital anosmia), nguyên nhân di truyền, có thể đi đôi với thiếu hormon tính dục cần cho phát triển dậy thì (hội chứng Kallmann, anosmia with hypogonadotropic hypogonadism), hoặc thiếu nhạy cảm với đau đớn (insensitivity to pain). 

Trong trường hợp viêm xoang mũi, những yếu tố sau đây có thể là nguyên nhân gây ra cần giải quyết:

1) polyps (những "cục thịt dư" trong mũi ) làm ngăn cản các odorant không lên tới các thụ thể khứu giác nằm trên nóc hốc mũi

2) viêm xoang sàng (ethmoid sinusitis) có thể không có triệu chứng , nhưng lại làm mất mùi (mất khứu giác) vì viêm (sưng) làm nghẹt khe khứu giác (olfactory cleft) thông với các thụ thể khứu giác.

3) các dây thần kinh khứu giác có thể hư hại do nhiễm trùng.

Trị liệu:

1) corticoid uống liều cao (chừng 1 tuần) có thể có kết quả tốt nhưng ngắn hạn, và có thể gây nhiều biến chứng..

2) thuốc corticoid  xịt vào mũi (topical steroid, vd mometasone furoate [hay “Nasonex”]), fluticasone có thể dùng lâu dài hơn, mặc dù một ít corticoid vẫn có thể đi vào toàn bộ cơ thể (systemic absorption).

3) kháng sinh nếu có nhiễm trùng

4) leukotriene receptor antagonist (uống; vd montelukast [hay “Singulair”]) , làm giảm các hiện tượng viêm do dị ứng.

5) giải phẫu, cắt bỏ polyp để mũi hết nghẽn; giải quyết viêm xoang sàng* (ethmoidectomy) có thể qua cơ chế giảm tắc nghẽn mà cũng có thể cải thiện khứu giác qua cơ chế chưa hiểu rõ.

(Source: TeachMeAnatomy).

Nhìn dưới lên trên, xương ethmoid hình giống cái sàng (sieve; có nhiều lỗ để  lọc cặn  bã trong nước) nằm ngay giữa mặt, giữa hai mắt, dưới phần trán của não bộ , trên hốc mũi.

Hành khứu giác (olfactory bulb) nằm trên xương sàng, biểu bì khứu giác (olfactory epithelium) nằm dưới.

Trong lúc mất khứu giác và vị giác, người bịnh nên nhớ mình có thể bị nguy hiểm: không ngửi được mùi cháy (cháy nhà, cháy bếp), ăn đồ ăn thối, độc mà không biết, hoặc ăn quá mặn, quá ngọt..và phải rất cẩn thận, kiểm soát  kỹ môi trường sống, nhờ người khác canh chừng, vv

Đương nhiên, cần hướng dẫn của bác sĩ và các tin tức bàn ở đây chỉ có mục đích thông tin và giúp  đối thoại với bs đầy đủ và dễ dàng hơn. 

Tham khảo:

2)Anosmia in COVID-19: Mechanisms and Significance

https://academic.oup.com/chemse/article/45/6/423/58591633)Taste and Smell: An Update; edited by Thomas Hummel, Antje Welge-Lüssen

p. 114-117 (Basel, Switzerland,S. Karger AG, 2006)

3)  https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/9486/congenital-anosmia

4)https://www.researchgate.net/publication/21403955_Regeneration_of_Olfactory_Receptor_Cells

BS Hồ Văn Hiền

      Ngày 31 tháng 7 năm 2020