Fig 1: Danh y Lê Hữu Trác (Hải Thượng Lãn Ông) (1720 - 1791)

QUAN HỆ GIỮA BÁC SỸ VÀ BỆNH NHÂN

và một số khó khăn của bác sĩ hành nghề ở Mỹ.

Trong xã hội cũ, một khi bạn đem con đến khám bác sĩ, mặc nhiên bạn chấp nhận thẩm quyền của bác sĩ đó, ít nhất cũng trong giới hạn của nhu cầu chữa trị cho em bé. Thường người bác sĩ sẽ có quyết định tối hậu dựa trên khả năng của mình cũng như dựa trên lương tâm nghề nghiệp của mình. Nếu thành công, người bác sĩ được coi như đã làm một hành động nhân đạo, có lợi cho xã hội và được sự kính nể biết ơn của gia đình bệnh nhân. Nếu thất bại, thường gia đình bệnh nhân chấp nhận sự thất bại đó như là số mệnh và phần đông gia đình vẫn cảm ơn bác sĩ đã tận tình chăm sóc, trừ một số trường hợp ngoại lệ do khủng hoảng tinh thần cha mẹ có những phản ứng nóng nảy bạo động đáng tiếc.

Một hình thức mới của tương quan này là câu châm ngôn "Lương Y như từ mẫu" thịnh hành ở Việt Nam sau biến cố 4-1975. Thầy thuốc “tốt” phải xem bịnh nhân hay săn sóc bịnh nhân như con, giữ vai trò người mẹ hiền của bịnh nhân đó. Thật là một mối quan hệ khó thực hiện trong xã hội dân chủ hiện đại, trong đó người ta tối kỵ chuyện bất cứ ai giành quyền tự chủ, quyết định vận mênh của người khác. Lý tưởng về thầy thuốc như là người mẹ hiền này không có trong lời thề mà bác sĩ Miền Nam VN tuyên thệ lúc ra trường trước đó. Hai điểm quan trọng trong lời thề Hippocrates này là: thứ nhất người bác sĩ phải dùng khả năng và óc phán xét của mình để kê đơn thuốc nhắm vào lợi ích người bịnh, và thứ hai, trên hết không gây hại cho ai cả (first do no harm, primum non nocere).

Thứ nhất, công thức "lương y = từ mẫu" phản phất nếp nghĩ thời phong kiến, lúc các quan chức được xem là cha mẹ của dân ("dân chi phụ mẫu"), lo cho dân và dạy dỗ dân. Trong mô hình này, người thầy thuốc được tôn lên làm Mẹ (mà phải là mẹ hiền) của người bịnh, dù là bịnh trẻ em hay cụ già, người lớn. Trong một xã hội trên lý thuyết đã xoá bỏ mọi hình thức "quan liêu","thái độ gia trưởng”, đóng vai người mẹ vừa hiền vừa săn sóc cho trên một trăm "con" bịnh một ngày theo đúng tiêu chuẩn kiến thức hiện đại thật là một trách nhiệm quá khó cho người thầy thuốc trong nước. Riêng đối với người Việt mới di dân qua Mỹ, nếu đã “quen miệng” với công thức (lý tưởng) này, tiếp tục kỳ vọng như vậy chắc sẽ thất vọng lớn và sẽ có những thái độ phê phán không tốt và không thực tế với y giới nơi mình mới định cư.

Do những yếu tố đặc biệt của xã hội Mỹ như sự thượng tôn pháp luật, tôn trọng bình đẳng xã hội, tính toán sòng phẳng, tánh ưa kiện tụng, cũng như do những thay đổi trong y khoa như sự chuyên môn hóa cao độ trong giới bác sĩ, tính cách kỹ thuật của nền y khoa hiện đại, tương quan giữa bác sĩ và bệnh nhân không còn mang nhiều tính chất "người" như trước đây, và càng ngày càng có những đặc tính của sự thực hiện một giao kèo, giao ước giữa đôi bên. Một bên là người cung cấp dịch vụ y tế (health care provider) hoặc người bán (vendor), và một bên là khách hàng (client). Ở giữa hai bên thường là hãng bảo hiểm (health insurance company), hoặc Medicare hay Medicaid, gọi là đệ tam nhân phụ trách trả tiền (third party payer). Người cung cấp dịch vụ theo bổn phận chỉ cung cấp cho khách hàng những gì người khách muốn, và nếu người khách không đồng ý, sẽ "mua" dịch vụ ở một nơi khác. Do đó trách nhiệm của người bác sĩ không chỉ ở trước lương tâm của mình mà thôi mà trách nhiệm chính là ở trước tòa án ngoài đời, của hảng bảo hiểm với đầy đủ phương tiện điện toán để "monitor" hoạt động bác sĩ, dưới cái nhìn xoi mói của những luật sư chuyên về loại kiện tụng này (malpractice lawyers).

Nguồn 'kềm kẹp" thứ hai bị các bác sĩ ta thán là các cơ quan bảo hiểm của tư nhân cũng như của chính phủ càng ngày càng cắt giảm tiền trả cho bác sĩ, do công ty tư nhân muốn tăng lợi nhuận của họ, hay chính phủ ít nhiều mị dân muốn thành tích đem bảo hiểm y tế cho số đông mà không cần tăng thuế.

Thế lực kềm kẹp thứ ba là phong trào bảo vệ người tiêu thụ, rất thiên tả, càng ngày càng tạo thêm những luật lệ, quy định đòi hỏi bác sĩ hành nghề phải được "tái thẩm định" (periodic recertification) theo định kỳ mới được tiếp tục hành nghề (việc này chua thấy áp dụng cho bất cứ nghề chuyên môn nào, kể cả thầy giáo, luật sư, y tá, vv).

Các pharmacy lớn như CVS, các tiệm tạp hoá, siêu thị như Target mướn các nurse practitioner (Certified Nurse Practitioner [CNP], tương tự như "y sĩ" của VN sau 1975, không có bằng bác sĩ y khoa [MD]) để cạnh tranh với bác sĩ. Ngay cả các hệ thống bịnh viện lớn cũng đầu tư vào các phòng khám bịnh "outpatient" (ngoại chẩn) để dành thị trường (market) với các bác sĩ hành nghề độc lập và dành các referral (giới thiệu bịnh nhân đi chuyên khoa) cho bịnh viện. Những công ty, bịnh viện này có nguồn tài trợ dồi dào, và gây sức ép với các công ty bảo hiểm để được trả giá cao hơn bác sĩ hành nghề tư. Cho nên, có lẽ trong tương lai không xa, sẽ không còn bao nhiêu phòng mạch tư nhân do chính các bác sĩ làm chủ. Quan hệ bác sĩ -bịnh nhân ở Mỹ sẽ không khác nhiều quan hệ đối với khách hàng một siêu thị. Càng ngày càng nhiều bác sĩ đi làm công (employee) cho các công ty kinh doanh về sức khoẻ, và thì giờ tiếp xúc cho mỗi lần khám sẽ ngắn ngũi hơn.

Fig 2: Người hành nghề y khoa ở Mỹ bị kềm kẹp trong gọng kềm của hệ thống tố tụng về những sai sót (malpractice), có thật hay tưởng tượng, có thể xảy ra lúc hành nghề. Nhiều người cho rằng cần một cuộc cải tổ trong ngành luật về bồi thường thiệt hại cho bịnh nhân (tort reform), quy định rõ hơn, và đặt giới hạn cụ thể cho trách nhiệm của y giới. Bác sĩ ở Mỹ phải mua bảo hiểm về hành nghể rất đắt tiền, nhất là những ngành hay bị kiện như giải phẫu thần kinh và sản khoa. Phần lớn các bác sĩ cho biết từng, không ít thì nhiều, thực hành "defensive medicine", hay "y khoa phòng thủ", bao vây ("hedging") mọi sơ hở có thể xảy ra nếu luật sư của bịnh nhân xoi mói , lục lọi hồ sơ lúc kiện tụng xảy ra.

Cho nên có hai thái độ thường gặp trong giới bác sĩ ở xứ này. Thứ nhất là thái độ bài bản, trong sách dạy sao thì làm vậy, không dám uyển chuyển, cho thực hiện một số thử nghiệm mà chính người bác sĩ thấy không cần thiết (unnecessary testing) nhưng vẫn dùng để tạo nên bằng chứng là mình đã đào xới đủ mọi mặt của vấn đề, nếu kiện tụng xảy ra. Do đó người bác sĩ bắt buộc phải theo dõi thật sát những trào lưu trong lãnh vực chuyên môn của mình vì nếu chẳng may kết quả trị liệu không đạt được như ý muốn, cách trị liệu của người bác sĩ đó sẽ được so sánh với những tiêu chuẩn (standard of care) đang áp dụng trong y giới, và dù quan niệm của mình có vẻ hay hoặc độc đáo bao nhiêu mà vẫn chưa được các bác sĩ "đồng môn" (peers) chấp thuận, người bác sĩ vẫn ở thế khó chống đỡ.

Thứ hai là quyết định theo hội đồng, dùng hình thức thỉnh vấn (consultation) rất nhiều để hội ý với những bác sĩ chuyên khoa (specialist) hoặc "phân khoa" (tạm dịch là subspecialist) để đi tới một quyết định tập thể và do đó một hình thức trách nhiệm tập thể. Cách làm việc này thường được gọi là "defensive medicine" (y khoa phòng thủ, hay y khoa thủ thế).

Do quen dần với cuộc sống vật chất của xã hội hậu kỹ nghệ trong đó mỗi câu hỏi đều được giải quyết một cách nhanh chóng máy móc, người Mỹ cũng như người Việt Nam chúng ta có vẻ đang bắt đầu "ghiền" các thử nghiệm (test). Chúng ta có khuynh hướng tin rằng hễ có bệnh, có triệu chứng nào đó thì ắt phải có một cái test nào đó để tìm ra bệnh đó. Ví dụ, cháu bé hay đau bụng, mẹ cháu liền tìm ngay đến bác sĩ để xin “chụp hình” (ý nói chụp quang tuyến, X-ray), và tin tưởng rằng chỉ cần xem X-ray bác sĩ sẽ định bệnh ra ngay. Không những người ngoài ngành y khoa suy nghĩ như vậy mà ngay cả y giới, nhất là giới bác sĩ trẻ được huấn luyện ở xứ này cũng có khuynh hướng giải quyết mọi vấn đề bằng thử nghiệm và thủ thuật. Khuynh hướng này làm cho y khoa HK ngày càng tùy thuộc nặng nề hơn vào các phương tiện kỹ thuật cũng như vào các thủ thuật (procedures) và bác sĩ được chuyên môn hóa cao độ; sự tiếp xúc giữa con người với con người càng lúc càng ít đi.

Một hậu quả của tình trạng này là, mặc dù việc chữa trị càng ngày càng tốn kém và trong phần lớn các trường hợp chỉ là bệnh thông thường, người bệnh dễ cảm thấy mình lạc lỏng, đôi khi có những cảm tưởng mình bị đối xử như một cái máy bị hư; phần "người" của mình, với những "hỉ, nộ, ái, ố" ảnh hưởng lên cuộc sống toàn diện của mình không được bác sĩ để ý tới. Vì vậy mới có phong trào hiện nay muốn phục hồi tầm quan trọng của ngành y khoa gia đình cũng như những ngành "primary care" khác là tuyến đầu của y khoa, như nội khoa (internal medicine) hoặc nhi khoa ( pediatrics). Những ngành này đặt trọng tâm vào sự hiểu biết cá nhân giữa bác sĩ và bệnh nhân và có hy vọng giải quyết nhu cầu của người bệnh trong bối cảnh của cuộc sống xã hội và tinh thần của họ. Do đó muốn có một sự chăm sóc toàn diện cho sức khỏe bệnh nhân, người bác sĩ cũng như bệnh nhân đều phải cáng đáng trách nhiệm của mình trong công cuộc trị bệnh và phòng bệnh bằng thuốc men cũng như thay đổi cần thiết trong nếp sinh hoạt (lifestyle changes).

Quyền lợi càng tăng thì trách nhiệm cũng phải tăng theo. Người bệnh càng có quyền định đoạt trong tương quan bác sĩ bệnh nhân thì đương nhiên người bệnh phải hiểu biết nhiều hơn về hoạt động của người bác sĩ, hiểu biết nhiều hơn về bệnh trạng của mình hoặc của con cái mình. Có một kiến thức căn bản rộng hơn về các ngành khoa học liên hệ thì mói đủ khả năng đối thoại với người bác sĩ và tham gia vào sự lựa chọn cách trị liệu phù hợp với quan niệm của mình, và thay đổi nếp sống của mình cho hợp với những quan niệm mới về vệ sinh, bảo tồn sức khoẻ (health maintenance).

Những ngày đầu tiên hành nghề tại nước Mỹ một trong những cảnh đập vào mắt tôi nhất là cảnh một giáo sư chuyên khoa thần kinh trẻ em tại đại học Georgetown ngồi giảng bằng tiếng Anh cho một phụ nữ người Cambodia về ý nghĩa của những dấu hiệu trên siêu âm đồ (sonogram) của não bộ em bé thiếu tháng, và thuyết phục bà ta về những lý do phải đặt ống thoát nước (shunt) vào các xoang của não bộ em bé. Ðương nhiên người thiếu phụ không may kia chẳng hiểu gì cả. Tuy nhiên thủ tục là như vậy, việc ai nấy làm, và những lý tưởng dân chủ lúc đem ra thực hiện không phải dễ. Cũng giống như trong các hoạt động khác của xã hội dân chủ, trình độ hiểu biết của người dân là điều tối cần thiết, trong y khoa sự ưng thuận có ý thức (informed consent) chỉ có giá trị nếu người bệnh hoặc cha mẹ người bệnh thiết tha với vai trò quyết định của mình và chịu khó tìm hiểu để có một lập trường có giá trị. Ðiều này thật khó thực hiện lúc gia đình đang bối rối và hơn nữa ít ai có thì giờ.

Vậy, chúng ta nên làm gì khi bác sĩ hỏi ý chúng ta về quyết định quan trọng trong trị liệu của chúng ta hay con cái chúng ta? Trước hết, chúng ta nên tránh mọi thái độ đối nghịch giữa hai bên bác sĩ và bệnh nhân; chúng ta đang ở một xứ mà chuyên gia ngành nào cũng có đủ, nếu ta không thích ai thì không thiếu gì những người khác có khả năng tương tự. Nếu bạn không thấy thoải mái thì đừng nên nhờ đến người đó, có hại cho cả đôi bên. Nếu bác sĩ của bạn tìm cách giải thích cho bạn hiểu rõ vấn đề, nên kiên nhẫn theo dõi và nếu không hiểu điều gì nên hỏi lại cho rõ. Hiện nay, với mạng internet, thông tin về bất cứ bịnh nào cũng có thể truy cập. Cần tham khảo những nguồn tin tức y khoa đáng tin cậy, tương đối ít nếu chỉ đọc tiếng Việt. Trong mấy chục năm qua, tác giả bài này đã cố gắng phổ biến những kiến thức đáng tin cậy về y khoa và y tế bằng tiếng Việt trên mạng cũng như trên đài phát thanh (VOA tiếng Việt).

Tuy nhiên, đến một mức nào đó bạn phải đặt lòng tin vào sự phán đoán của bác sĩ điều trị. Nếu bạn vẫn chưa thỏa mãn, nên đề nghị hỏi ý kiến một người bác sĩ thứ hai (second opinion). Nếu bạn đã đồng ý rồi, nên kiên nhẫn chờ đợi kết quả. Những lúc bệnh nặng bạn sẽ nghe lắm người bàn ra tán vào, đôi khi dị nghị khen chê bạn nên cân nhắc kỹ vì "đổi ngựa lúc sang sông" lắm khi không có lợi, trừ trường hợp tối cần thiết. Nếu tai họa xảy đến, cũng có thể một người nào đó đã lầm, cũng có thể tai nạn không tránh được. Ðây là lúc bạn phải sáng suốt để áp dụng óc suy xét cũng như triết lý sống của mình trước khi nghe những lời bàn ra tán vào của những người chung quanh và đi đến một thái độ hợp tình hợp lý.

Người xưa vẫn nói: "Tận nhân lực, tri thiên mệnh". Khoa học kỹ thuật, dù của thế kỷ thứ 21, vẫn còn những giới hạn. Nếu gia đình bệnh nhân và bác sĩ cộng tác với nhau một cách bình đẳng và thành khẩn, người bệnh ắt sẽ được săn sóc đúng mức và kết quả điều trị gần đến mức tối hảo. Không nên làm việc trong không khí nghi kỵ lẫn nhau, hoặc ngược lại trông đợi quá nhiều vào vai trò "mẹ hiền" của bác sĩ, hay thần thánh hóa y học và mong đợi những kết quả viển vông, những phép lạ không thể nào đạt được. Trong cả hai trường hợp mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân lắm khi chẳng những không đem lại kết quả tốt cho người bệnh mà còn mang thêm sự thất vọng về phía gia đình bệnh nhân và cay đắng chua chát về phía người chữa bệnh.

Bác sĩ Hồ Văn Hiền.

Cập nhật ngày 30 tháng 9 năm 2014