Giải Nobel Y Học 2020 và Viêm Gan C (Hepatitis C)

Theo Uỷ Ban trao giải thưởng Nobel (Stockholm) về sinh lý hay y học,"Giải Nobel năm nay (2020) được trao cho ba nhà khoa học có đóng góp quyết định trong cuộc chiến chống lại bệnh viêm gan lây truyền qua đường máu, một vấn đề sức khỏe toàn cầu gây ra xơ gan và ung thư gan ở người dân trên thế giới.

Hình 1: Tóm tắt các khám phá được trao giải Nobel năm nay. Các nghiên cứu phương pháp về bệnh viêm gan do truyền máu của Harvey J. Alter đã chứng minh rằng một loại vi rút trước đó chưa được xác định là nguyên nhân phổ biến của bệnh viêm gan mãn tính. Michael Houghton đã sử dụng một chiến lược chưa được thử nghiệm để phân lập bộ gen (genome) của loại vi rút mới được đặt tên là vi rút viêm gan C. Charles M. Rice đã cung cấp bằng chứng cuối cùng cho thấy virus Viêm gan C tự một mình nó có thể gây ra bệnh viêm gan trên tinh tinh (chimpanzee, loài khỉ lớn tây và trung châu Phi).

Harvey J. Alter (National Institutes of Health, Mỹ), Michael Houghton (trước đây làm việc cho hãng Chiron ở California, người gốc Anh, nay ở Đại Học Alberta, Canada) và Charles M. Rice (trước đây làm việc cho Washington University, St. Louis, Mỹ; nay là giáo sư tại Rockefeller University) "đã có những khám phá có tính cách đột phá dẫn đến việc xác định một loại virus mới, virus viêm gan C. Trước khi công trình nghiên cứu của họ được thực hiện, việc phát hiện ra virus Viêm gan A và B đã là những bước tiến quan trọng, nhưng phần lớn các trường hợp viêm gan lây truyền qua đường máu vẫn không giải thích được. Việc phát hiện ra vi rút viêm gan C đã tiết lộ nguyên nhân của những trường hợp viêm gan mãn tính còn lại và nhờ đó có thể làm các xét nghiệm máu và các loại thuốc mới  cứu sống hàng triệu người.”

Viêm gan (hepatitis) có thể do nhiều nguyên nhân. Nhiễm vi rút là một trong những nguyên nhân thường gặp. Viêm gan C được khám phá sau viêm gan A và B. Sau đó còn bịnh viêm gan D (delta agent, cũng do Houghton khám phá năm 1986, chỉ đi kèm theo viêm gan B), viêm gan E và viêm gan G (tên mới của virus viêm gan G hiện nay là GBV-C, hay “virus C của nhóm GBV virus”; GB là tên tắt của một bác sĩ giải phẫu mắc một bệnh viêm gan lạ)..

Hồi đó người ta nhận xét nhiều năm sau khi truyền máu, người bệnh có thể bị một chứng viêm gan. Harvey Alter và nhóm nghiên cứu của ông đã chứng minh rằng hầu hết các trường hợp viêm gan sau truyền máu không phải do virus viêm gan A (thường truyền qua đường miệng) và viêm gan B (thường truyền qua đường máu và dịch cơ thể) , nên gọi là "viêm gan không phải A, không phải B" (non-A, non-B hepatitis) và người ta nghi rằng tác nhân gây bệnh có lẽ là một vi rút chưa xác định. Công trình nghiên cứu của Alter cuối cùng đã dẫn đến việc phát hiện ra vi rút viêm gan C vào năm 1989 do Michael  Houghton và cộng sự.

Ở đây chúng ta cũng nên mở ngoặc nhắc đến một điểm thú vị về vai trò hai người cộng sự của Houghton đến từ châu Á và là nhân viên của Chiron. Houghton nhiều lần nhắc đến "các đóng góp then chốt" (essential contributions) của hai người này trong công cuộc khám phá siêu vi viêm gan C, và đã có  lần Houghton từ chối các giải y khoa loại lớn vì ban giám khảo không chịu tuyên dương vai trò của hai cộng sự này. Lần này, tên của hai người này cũng không được hội đồng trao giải Nobel tuyên dương, có thể vì di chúc của Nobel chỉ giới hạn trong 3 người cho một giải, hay có thể lý do khác. Dù sao thì môi trường tìm kiếm trong khoa học hiện nay đã khác xưa rất nhiều, không phải như thời Pasteur hay Yersin đơn thân độc mã làm những khám phá lớn. Những người tham dự vào một khám phá khoa học lớn có thể đông hơn là 2-3 người. Những người được tuyên dương chỉ là người đứng tên đầu đàn, bóng họ lắm khi che khuất các đóng góp quan trọng của nhiều người khác.

Charles M. Rice để ý đến virus viêm gan ngay sau khi trình tự gen (genome) của virus được công bố vào năm 1989. Từ trình tự, rõ ràng là virus này có liên quan đến virus bệnh sốt vàng (yellow fever) mà ông đang nghiên cứu. Nhưng nghiên cứu virus viêm gan C tỏ ra khó khăn. Nó không phát triển trong đĩa trong phòng thí nghiệm và không lây nhiễm cho các thú vật thí nghiệm. Một trong những đóng góp quan trọng nhất của Rice là nhận ra rằng chuỗi trình tự gen virus (viral sequence) đã xuất bản là chưa hoàn chỉnh. Bước đột phá này đã giúp các nhà khảo cứu có thể tạo ra một phiên bản virus viêm gan C có khả năng lây nhiễm sang động vật và gây ra bệnh viêm gan. Công việc này đã cung cấp bằng chứng cuối cùng rằng  vi rút viêm gan C tự một mình nó có thể gây ra các trường hợp viêm gan qua trung gian truyền máu mà trước đó không giải thích được.

Bịnh do virus viêm gan C gây ra (HCV).

HCV là một sợi RNA đơn. (single stranded RNA). Trước đây, người bị viêm gan sau khi truyền máu, hết 90% là do HCV gây ra. Gần đây, với khả năng sàng lọc (screening) máu trước khi truyền cho người nhận, nhiễm HCV rất hiếm ở Mỹ (chừng 2 triệu bịch máu mới có 1 cas HCV).  Tuy nhiên, đại đa số người bị viêm gan C hiện nay là do dùng thuốc ma tuý chích (intravenous drug use), hít cocain qua mũi, xăm mình và ở mức ít hơn, qua đường tính dục (sexual transmission by unprotected sex).

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), ước tính có khoảng 2,7 đến 3,9 triệu người ở Hoa Kỳ bị HCV mãn tính và trẻ em sinh ra từ những bà mẹ dương tính với HCV có nguy cơ bị nhiễm HCV. Các nhà nghiên cứu ước tính có 23.000 đến 46.000 trẻ em ở Hoa Kỳ bị nhiễm HCV.

Fig 3: HCV là một sợi RNA đơn (single stranded RNA

("HCV structure" by Graham Colm at en.wikipedia.)

Trong số người bị nhiễm HCV cấp tính, chỉ một số ít có triệu chứng; như buồn nôn, vàng da (jaundice), nước tiểu vàng khè, đau bụng bên phải, phía trên (vùng gan). Triệu chứng kéo dài chừng 2 tuần đến 4 tháng. 86% -50% sẽ tiếp tục trở thành viêm gan C mãn tính (kinh niên, chronic hepatitis C). Tuỳ theo nhóm người: trẻ em có khả năng tự dứt HCV chừng 50%; người có triệu chứng có khả năng tự thanh toán HCV  (cure) cao hơn người không triệu chứng (asymptomatic cases).  Sau 20 năm, 20% bịnh nhân sẽ bị xơ gan (liver cirrhosis), nhất là những bịnh nhân phái nam, uống rượu nhiều và mắc bịnh sau 40 tuổi.

Bác sĩ định bịnh HCV bằng cách phát hiện RNA (ribonucleic acid) của HCV trong máu  bịnh nhân; có thể phát hiện được vài ngày cho đến vài tuần  sau khi bị nhiễm với phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction), sau đó nếu phát hiện thêm được kháng thể chống HVC (antibodies, chỉ xuất hiện sau 12 tuần từ ngày bị nhiễm virus), thì định bệnh dứt khoát.

Fig 4: Theo bản đồ này của Trung Tâm Kiểm Soát Bịnh Hoa Kỳ (CDC), Việt Nam và các nước Đông Nam Á khác, cũng như Trung Quốc, Australia, Nga có tỷ số (prevalence 2-2.9%) viêm gan C cao hơn Mỹ và Châu Âu, chỉ thua miền Tây Châu Phi (>2.9%). Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) ước tính hiện có hơn 70 triệu ca nhiễm virus gây viêm gan C trên toàn cầu và có 400,000 người thiệt mạng vì bệnh này mỗi năm (so sánh với 1 triệu người chết liên quan đến Covid-19 trong năm 2020).

Chữa trị:

Vì một số đáng kể bịnh nhân HCV cấp tính sẽ tự mình khắc phục được bịnh, bác sĩ điều trị chỉ chữa bằng thuốc nếu thấy cần, sau khi quan sát một thời gian (ví dụ 12 tuần), xét tình trạng sức khỏe người bịnh, và xét các yếu tố cơ nguy bịnh trở thành mãn tính.

Thuốc chính là interferon hay pegylated interferon (chích); (peginterferon , “Pegintron”) tác dụng dài hơn chích một lần mỗi tuần trong nhiều tuần. Interferon kích thích các tế bào phòng thủ sản xuất kháng thể nhiều hơn.  Thuốc có thể gây những biến chứng quan trọng (mắt, máu, phổi). Chừng 90% bịnh nhân được chữa khỏi HCV.

Mới đây xuất hiện một số thuốc kháng siêu vi  (antiviral) uống được FDA chấp nhận dùng chữa bịnh viêm gan C, nhưng rất đắt tiền : Sovaldi (sofosbuvir, FDA approved 12-2013), Harvoni (sofosbuvir-ledipasvir); giá 80000 -90000 dollars, trong 12 tuần. (thuốc ức chế men RNA polymerase cần cho virus sinh tồn). Thuốc dùng chung với 1-2 thuốc khác như ribavirin, peginterferon. (Điểm thú vị là vì cạnh tranh giành thị phần nhà sản xuất đồng ý bán thuốc này ở Ấn Độ với giá dưới 10 đồng một viên thay vì 1000 đồng /viên như ở Mỹ).

Ngày 26/10/2019, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã mở rộng việc phê duyệt viên nén Mavyret (glecaprevir và pibrentasvir) trong thời gian 8 tuần để điều trị cho người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên hoặc nặng ít nhất 99 pound bị vi rút viêm gan C mãn tính (HCV) ) nhiễm kiểu gen 1, 2, 3, 4, 5 hoặc 6 và xơ gan còn bù(*) và chưa được điều trị HCV trước đây (treatment naive). Mavyret hiện là phương pháp điều trị 8 tuần đầu tiên được chấp thuận cho tất cả người lớn chưa từng điều trị và một số bệnh nhân nhi có kiểu gen HCV 1-6 cả không xơ gan và xơ gan còn bù (compensated cirrhosis). Thời gian điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân xơ gan còn bù trước đó là 12 tuần hoặc hơn. Liều cho bệnh nhân 12 tuổi trở lên là 3 viên/ngày trong 8 tuần; với giá thị trường hiện nay là chừng 26-28 ngàn đô la (USD) cho 168 viên thuốc.

*Chú thích về xơ gan bù hay mất bù:

“Liver cirrhosis": cirrhosis gốc chữ Hy lạp "kirrhos" có nghĩa là "vàng và nâu" chỉ màu của gan trong giai đoạn cuối của quá trình hoá sẹo sau khi bị hư hại. Lúc hoá sẹo (scarring) các tế bào gan bị thay thế bằng mô sẹo (scar tissue), là mô xơ (fibrous tissue). Thuật ngữ tiếng Việt hiện nay đều dịch la "xơ gan" cho hai từ "liver cirrhosis" và "liver fibrosis". "Cirrhosis" gan là giai đoạn cuối của hiện tượng thành sẹo (sợi hóa) gan (liver fibrosis) do nhiều dạng bệnh và tình trạng gan gây ra, chẳng hạn như viêm gan và nghiện rượu mãn tính. Gan thực hiện một số chức năng cần thiết, bao gồm giải độc các chất độc hại trong cơ thể, làm sạch máu và tạo ra các chất dinh dưỡng quan trọng. Khi bệnh xơ gan tiến triển, ngày càng nhiều mô sẹo hình thành, khiến gan khó hoạt động.

Có hai loại xơ gan mô tả mức độ tổn thương và chức năng gan; bù và bù trừ.

1.Xơ gan còn bù (compensated cirrhosis)

Xơ gan còn bù có nghĩa là gan bị sẹo nhưng vẫn có thể thực hiện hầu hết các chức năng cơ bản của nó ở một mức độ nào đó. Giai đoạn hoặc mức độ của sẹo phụ thuộc vào khả năng hoạt động của gan. Nếu nguyên nhân gây ra tổn thương không được loại bỏ, chẳng hạn như nhiễm vi rút viêm gan C, hoặc uống rượu, sử dụng ma túy, ... thì tổn thương gan sẽ tiếp tục tiến triển và bệnh nhân sẽ bắt đầu bị suy giảm chức năng gan nghiêm trọng hơn. Với xơ gan còn bù, áp lực trong tĩnh mạch cửa (đem máu từ gan về tim) không quá cao và gan vẫn có đủ tế bào khỏe mạnh để thực hiện chức năng của mình.

2) Xơ gan mất bù (không bù nữa)(decompensated cirrhosis)

Tổn thương gan và sẹo nghiêm trọng tiến triển đến mức gan không thể hoạt động bình thường nữa và bệnh nhân sẽ bắt đầu có các triệu chứng nghiêm trọng hơn. Chức năng gan sẽ tiếp tục giảm và bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị các biến chứng nặng hơn như xuất huyết nội, ung thư gan và suy gan và cần phải ghép gan.Trường hợp này không dùng các thuốc kể trên được.

Bác sĩ Hồ Văn Hiền

       Ngày 5 tháng 10 năm 2020