Bịnh Câm Chọn Lọc (Selective Mutism)
Yêu hết một mùa đông
Không một lần đã nói
Nhìn nhau buồn vời vợi
Có nói cũng không cùng
Lưu Trọng Lư
Đừng cho rằng ai đó yên lặng vì tính kiêu hãnh,
có thể người ta chỉ đang tranh đấu với chính mình.
Ali Ibn Abi Talib
Xã hội truyền thống Á đông không khuyến khích nói nhiều, nhất là đối với phụ nữ, trẻ con. Xã hội gia trưởng (patriarchal) như Án độ cũng muốn đàn bà giữ im lặng. Thêm vào đó, các tôn giáo cũng coi trọng sự yên lặng hơn lời nói. Trong những khung cảnh văn hoá đó, ít nói có khi là một lợi điểm để để mình dễ thích ứng với một nếp sống nào đó (như người phụ nữ nơi khuê các, tu viện, quân ngũ ), hay được người khác tôn trọng hơn, thích mình hơn. Nếu bất tiện do ít nói, thì cũng không bất tiện như trong xã hội Mỹ, hay nói chung xã hội hiện đại, nơi mà khả năng giao tiếp, "miệng lưỡi" ("communication skills") có thể là yếu tố quyết định thành công trong học đường nghề nghiệp hay xã hội. Cho nên điều mà văn hoá này xem là cái "tánh" hay cái "tật" có thể bị xem là cái bịnh trong hoàn cảnh văn hoá khác.
Ở đây chúng ta chỉ bàn đến trường hợp "bịnh nhân", thường là trẻ em, nói rất ít, hoặc không nói gì cả trong một số hoàn cảnh cá biệt, trong khi bịnh nhân vẫn có khả năng nói năng bình thường trong những hoàn cảnh khác.
Bịnh "câm chọn lọc" tương đối ít khi gặp, chừng một ngàn trẻ thì có chừng 7 đứa mắc bịnh này (7-8/1000, hiếm hơn bịnh tự kỷ hay autism). Tuy nhiên, đây là một bịnh khó chữa và là cha mẹ cũng như thầy giáo của em bối rối không ít. Đa số bịnh nhân có những triệu chứng của bịnh lo âu (anxiety disorders), nhất là bịnh lo âu trong tình huống xã hội, nghĩa là lo âu lúc có mặt người khác, phải đối phó, ứng xử với sự hiện diện của kẻ khác (social anxiety disorder).
Triệu chứng điển hình xuất hiện lúc bé chừng 3- 5 tuổi và phải bắt đầu đi học. Đứa bé từ chối nói năng trong những tình huống "chọn lọc" nào đó, ví dụ như ở trường học, nói chuyện với người lớn. Trong khi đó, ở nhà hay giữa bạn bè, hay người cùng lứa, cháu vẫn vui vẻ, chơi đùa nói chuyện như thường. Cha mẹ có thể rất bực mình vì ở nhà thì cháu vui cười đùa giỡn, ăn nói lưu loát huyên thuyên với cha mẹ, anh chị em. Vì không nói, tất nhiên em sẽ không chào hỏi, thưa gởi bất cứ người nào ngoài gia đình, có khi kể cả ông bà chú bác. Điều này làm cha mẹ dễ gán cho con cái tội bướng bỉnh, vô phép hay hổn láo với người lớn, trừng phạt em, hay tệ hại hơn đánh đập em. Đôi khi, ngay trong cả trường hợp cần thiết, thậm chí nguy hiểm, tai nạn, đứa bé có thể không thể xin cô giáo dùng cầu tiêu lúc đau bụng, hoặc chịu đau tay vì té mà vẫn im hơi lặng tiếng, cho đến khi về tới nhà mới nói cho cha mẹ biết.
Người lớn cũng có thể bị bịnh này và có khi họ chỉ tưởng mình không thích giao thiệp, nói chuyện nơi đám đông. Người khác có thể hiểu lầm là họ bướng, "khinh người" (“rude”) hay khó tánh, không muốn cọng tác với người khác.
Các triệu chứng gồm có:
- Chỉ không nói năng trong một hay những hoàn cảnh xã hội nhất định, ví dụ lớp học, mà đáng lẽ em phải nói.
- Sự từ chối nói làm trở ngại cho học hành, hay sinh hoạt (ví dụ em bé được giao làm trưởng đội banh nhưng không điều khiển bằng lời nói mà chỉ ra dấu)
- Kéo dài hơn một tháng (để loại bỏ các trường hợp trẻ mới đi học, còn ngần ngại lúc ban đầu)
- Không phải do không có kiến thức về vấn đề nào đó, hay do phải dùng một thứ tiếng mà mình không quen dùng (vì dụ trẻ đang học trường tiếng Việt, bị chuyển qua trường dùng tiếng Anh, hay bạn bè nói tiếng Anh). Điều này đôi khi khó phân biệt. Ở Mỹ, một số đáng kể trẻ em Việt vẫn dùng tiếng Việt là chính lúc còn ở nhà vì cha mẹ hay ông bà chỉ nói tiếng Việt; đến lúc em đi học đại đa số thích ứng nhanh chóng. Tuy nhiên nếu em lo âu nhiều quá, trở ngại với tiếng Anh có thể làm em sợ thêm, không dám mở miệng. Lúc đó khó phân biệt đâu là "câm chọn lọc", đâu là "ngậm miệng" vì không hiểu và không nói được tiếng Anh.
- Không phải do một rối loạn về truyền đạt, 'thông tin" (communication disorders), vể liên lạc bằng ngôn ngữ ; ví dụ trẻ bị cà lăm (stuttering). Trẻ đang bị chứng tự kỷ (autism), bị chứng rối loạn phát triển bao quát (pervasive developmental disorder), bịnh phân liệt tâm thần (schizophrenia) có thể từ chối nói năng nhưng không được xếp chung trong "bịnh câm chọn lọc" vì chứng "tịnh khẩu" của họ được giải thích bằng một nguyên nhân khác rõ rệt.
- Rối loạn lo âu (social anxiety disorder, >50%), ví dụ sợ phải gặp người lạ (social phobia), nhát quá độ (excessive shyness), sợ người khác chê cười mình, tự cô lập (social isolation), tránh không tiếp xúc với người khác (social withdrawal).
- Khuynh hướng chống đối hay thách thức (oppositional, defiant tendencies); nhưng không nên lẫn lộn thái độ của trẻ không nói vì ngại, sợ và cho đó là thái độ thách thức.
Trẻ có thể có những chứng khác kèm theo (comorbidity): như
Định bịnh: Cần bác sĩ nhi khoa, bác sĩ tâm thần (pediatric psychiatrist) hay chuyên gia tâm lý trẻ em (pediatric psychologist) , và cần chuyên gia về nói và ngôn ngữ (speech and language pathologist, SLP; speech therapist) khám và đánh giá tình hình chung. Nói chung: xem xét mức phát triển chung và ngôn ngữ của đứa trẻ, loại những tình huống gây trở ngại như bịnh điếc do bịnh viêm tai (otitis), do tràn dịch trong tai (ear effusion), bịnh về phát triển (developmental disorders) như chứng tự kỷ, bịnh tâm thần, các yếu tố bịnh tâm thần trong gia đình; SLP đánh giá sức mạnh của các cơ vùng môi, lưỡi, hàm cần thiết cho sự phát âm.
Chuyên gia bịnh lý về nói và ngôn ngữ có thể dùng những biện pháp trị liệu bằng hành vi sau:
1) Stimulus fading ( "kích thích giảm dần"); “sliding in” ("bò vào") : Bịnh nhân được khuyến khích nói chuyện tự nhiên với một người quen, hay người trong gia đình. Trong lúc đó thì từ từ, qua nhiều buổi, cho một người ngoài đến gần hơn chỗ nói chuyện. Ví dụ lúc đầu cô giáo đứng sau cửa, nhưng bịnh nhân biết là có người bên kia cửa có thể nghe tiếng mình nói, sau đó cho người đó đứng ngoài cửa nhìn vào, từ từ cho người đó gia nhập vào câu chuyện . Sự lo âu do sự có mặt của một người bịnh nhân cho là lạ, người "ngoài" (như giáo viên, người lớn không phải bà con) sẽ loãng đi, phai nhạt đi từ từ nhờ sự hiện diện của người (như cha mẹ, anh em) mà bịnh nhân thấy quen thuộc, thoải mái, không gây lo âu (stimulus fading). Sự lo âu do sự hiện diện của người "lạ" tạo nên giảm từ từ cho đến khi bịnh nhân chấp nhận nói với người đó. Rồi dần dần tăng số người có thể có mặt lúc bịnh nhân nói (sliding in).
2) Uốn nắn (shaping): khuyến khích bịnh nhân tiến lên từng bước (structured approach) để đi từ lối phát biểu này tiến qua hình thức phát biểu khác mạnh dạn hơn . Ví dụ bịnh nhân chịu ra dấu (như gật đầu, lắc đầu, khoa tay), thì khuyến khích, thúc dục cho bịnh nhân có thể thêm bước nữa dùng môi ra dấu bằng miệng không ra tiếng (mouthing), rồi thêm bước nữa nói thì thầm (whispering) chỉ đủ cho người ngồi bên cạnh nghe (ví dụ, trả lời cô giáo bằng cách thì thầm cho đứa bạn bên cạnh, bạn sẽ nói lớn cho cô giáo và cả lớp nghe); sau đó sẽ khuyến khích bịnh nhân nói lớn hơn cho người khác nghe được mình.
3) Noi theo gương của chính mình (self-modeling technique): thu video trẻ nói năng bình thường trong gia đình, với cha mẹ, anh chị em. Chiếu video lại cho trẻ xem, chứng minh cho nó là nó có khả năng nói năng bình thường bên ngoài gia đình, tạo nên lòng tự tin, giúp cho nó cố gắng nói năng như vậy trong những tình huống hay môi trường (như trong lớp học, trong nhà thờ, ngoài đường) mà bịnh nhân thường không nói nên lời được.
Ngoài ra, phát hiện những yếu tố làm cho bịnh nặng hơn, như người khác chế diễu, cha mẹ thầy giáo la mắng, cho là trẻ bướng bỉnh, nổi loạn, chống đối.
Role playing: đóng kịch cho bịnh nhân tập thử một vai trò nào đó (vd trả lời câu hỏi lúc cô giáo kêu lên trong lớp) và uốn nắn cách cư xử, hành vi bịnh nhân. Một số trẻ đinh ninh rằng giọng của chúng nói phát âm "nghe kỳ cục", cần giải thích và làm cho chúng an tâm.
Chuyên viên nói và ngôn ngữ (SLP) cũng có thể làm việc với giáo viên để tạo nên không khí thoải mái hơn trong lớp học: khuyến khích đối thoại, trao đổi, tránh làm cho bịnh nhân sợ sệt (vì bịnh nhân nhát hơn các trẻ khác). Có thể chia lớp ra thành nhóm nhỏ hơn để bịnh nhân phát biểu mạnh dạn ơn vời những bạn gần gũi với em; khuyến khích trẻ chuyển từ dấu hiệu sang chữ viết trên tấm thiệp, rồi từ từ sang thì thầm trong tai người bên cạnh, rồi qua nói lớn hơn cho người chung quanh nghe. Có thể làm việc với bịnh nhân, cha mẹ, thầy giáo, áp dụng những cách ứng xử về truyền đạt này (communication behaviours , tạm dịch là "hành vi truyền đạt") cho những nơi khác, những tình huống khác.
Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể dùng thuốc chống trầm cảm loại SSRI ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) như fluoxetine ( Prozac) với kết quả tốt..
Bác sĩ Hồ Văn Hiền
Ngày 17 tháng 11, năm 2014
1) American Speech Language Hearing Association: Selective mutism.
http://www.asha.org/public/speech/disorders/SelectiveMutism/
