Chứng "Nóng Bao Tử" và Omeprazole.

Kính chuyển Bác sĩ câu hỏi của thính giả T. B., từ Việt Nam:

“Thưa Bác sĩ,

 Tôi bị chứng nóng bao tử.

 Bác sĩ chẩn đoán tôi bị thừa axít, cho toa omeprazole.  Tôi đã uống thuốc này 8 tháng. Hiện giờ vẫn còn nóng bao tử, và lại thêm tay chân dường như muốn co rút.

Xin hỏi Bác sĩ tay chân co rút có phải là phản ứng phụ của omeprazol không, và xin Bác sĩ cho ý kiến cách điều trị bệnh tình của tôi.

Xin cảm ơn Bác sĩ,

T. B. “

Trả lời:

"Nóng bao tử", hay khó chịu, xót bao tử (dạ dày) chỉ là một kết luận lâm sàng không chính xác lắm. Thường chúng ta chia phần bụng thành 4 phần, trong tiếng Anh gọi là quadrant (phần tư): bên trái trên (Left Upper Quadrant, LUQ ), dưới (Left Lower Quadrant, LLQ) và bên phải trên (RUQ), dưới (RLQ). Thường nếu chúng ta thấy đau, xót, nóng, rát, khó chịu bên phần tư trên bên trái, chúng ta nghi nguyên nhân ở bao tử, tuy nhiên, bao tử thường gây triệu chứng ở thượng vị (epigastrium)(phần dưới xương ức/sternum), hay có thể làm cho chúng ta thấy đau phía sau lưng (trường hợp này, gọi là "đau chuyển dịch", "referred pain", bộ phận gây ra nằm nơi này nhưng cảm giác đau lại ở chỗ khác, do tổ chức các dây thần kinh phụ trách cảm nhận hiện tượng đau đó). Ngược lại, "nóng" hay khó chịu vùng bao tử cũng có thể  do nguyên nhân ngoài bao tử. Một trong những triệu chứng có thể gây nhầm lẫn định bịnh quan trọng là tưởng lầm đau bao tử trong lúc bịnh nhân bị cơn đau tim (heart attack).

Hình 1: Thường chúng ta chia phần bụng thành 4 phần, trong tiếng Anh gọi là quadrant (phần tư): bên trái trên (Left Upper Quadrant, LUQ ), dưới (Left Lower Quadrant, LLQ) và bên phải trên (RUQ), dưới (RLQ). 

(Image source RAEMS)

Từ "thừa axít"(hyperchlorhydria: quá nhiều acid chloridric, HCl) nay ít đựoc dùng trong y khoa Mỹ, và thường người ta dùng từ "dyspepsia" (ICD 536.8), cũng là một từ chung chung để mô tả bịnh "khó tiêu"(dys=khó khăn, pepsia tiêu hoá). Sau khi khám bịnh và xét nghiệm nếu cần bác sĩ sẽ đi đến kết luận chẩn đoán chính xác hơn. Hai bịnh thường gặp là  viêm hay loét bao  tử  (gastritis and gastric ulcer)  hay đầu ruột non (duodenum) do vi khuẩn Helicobacter pylori gây ra và tràn dịch bao tử lên thực quản (gastroesophageal reflux disease,  GERD)

Hình 2: Trào ngược dạ dày thực quản

(Image source: medicinenet.com)

Trào ngược thực quản và nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) là hai bịnh khác nhau, mặc dù cùng có thể xảy ra trong bao tử, và tác động qua lại với nhau.

Bịnh trào ngược từ bao tử lên thực quản (gastroesophageal reflux disease, GERD) là do chất dịch tiết trong bao tử, có tánh acid,  đi ngược lên trên  thực quản, gây ra triệu chứng như rát, đau , buốt trong lồng ngực (heartburn), ợ chua do thức ăn chạy ngược đến miệng (regurgitation). Do acid rất mạnh  tấn công lên trên niêm mạc lót trong thực quản, thực quản có thể bị viêm mãn tính (reflux esophagitis), làm thẹo, làm thay đổi các tế bào thực quản (dị sản, metaplasia) và có thể về lâu dài gây ra ung thư (esophageal adenocarcinoma). Acid đi ngược đến thanh quản, khí quản,  cuống phổi, cũng có thể gây ra những triệu chứng như ho mãn tính, khan tiếng (viêm thanh quản, đau họng mãn tính ( chronic laryngitis), suyễn; những triệu chứng này có thể làm bs định bịnh sai lạc và chữa trị không hiệu quả. Tuy nhiên, bịnh trào dịch không tỷ lệ thuận với triệu chứng, có nghĩa là có thể trào dịch nhẹ mà triêụ chứng nặng, và ngược lại.

Hình 3: Bình thường, vì môi trường trong dạ dày axít, chất nhớt [mucin] ở dạng gel xốp (spongious gastric mucin gel), vi khẩn H. pylori không chui qua được. Vi khuẩn H. pylori sản xuất chất urease làm cho môi trường thành kiềm (alkaline). Lớp chất nhờn che chở cho lòng dạ dày không còn ở dạng gel (de-gelled mucin), H. pylori bây giờ đi qua được rào cản che chở này và tấn công vào tế bào trong lòng dạ dày, tạo nên những vết loét (ulcer). (Source : Wikipedia/National Science Foundation)

Hình 4: Câu chuyện về việc khám phá H. pylori là nguyên nhân bịnh  loét bao tử:

Trước thập niên 1980's, bịnh loét bao tử rất khó trị. Bác sĩ nghĩ rằng loét bao tử do stress gây ra quá nhiều acid trong bao tử, là một bịnh  tâm lý vật thể (psychosomatic illness, do yếu tố tâm lý tác động lên trên cơ thể). Đa số trị liệu là dùng các chất chống acid. Thuốc tác dụng ngăn chặn các tế bào tiết ra acid (HCl) chưa có (vd tagamet, Pepcid, omeprazole). 

Năm 1981, Bác sĩ người Úc Barry Marshall cọng tác với Robin Warren, nhà bịnh học người Anh từng khám phá ra con vi khuẩn hình xoắn ốc (corkscrew shaped) hai năm trước đó.

Vì bịnh này không xảy ra ở chuột nên không dùng chuột để thí nghiệm được, mà dùng người thì không hợp với y đức (unethical), BS Marshall  thí nghiệm trên chính mình. Ông uống một mẫu xúp có chứa H. pylori lấy từ bao tử/ ruột của một bịnh nhân, và từ đó chứng minh là vi khuẩn này gây ra viêm dạ dày, kế đến, loét dạ dày (chứng minh bằng soi bao tử và làm sinh thiết đàng hoàng cho thấy H. pylori là thủ phạm), và sau đó chữa được dứt bằng kháng sinh. Ông được giải Nobel Y khoa năm 2005 chung với Warren.

Bịnh GERD tùy theo nhiều yếu tố như tình trạng co thắt  của cơ tròn giữa thực quản và bao  tử (gastroesophageal sphincter), khả năng thực quản dùng nhu động (peristalsis) để đẩy dịch bao tử xuống, khả năng tiết nước miếng để trung hoà acid trong thực quản, khả năng bao tử sản xuất ra acid, khả năng đẩy thức ăn qua ruột nhanh hay chậm, cho nên chữa thuốc có thể thành công nhiều hoặc ít, tái lại hay không.

Thường bs khuyên thay đổi nếp sống như:

1. Tránh đồ ăn chua (chanh, thơm/dứa), ăn lượng thức ăn ít hơn (để bao tử đừng quá căng), những thức gây trào dịch: mỡ, chocolate, peppermint, rượu, hút thuốc lá.
2. Không ăn uống 3 giờ trước khi đi ngủ
3. Kê đầu giường lên cao 15 cm để thức ăn trong bao tử khó đi ngược lại
4. Cố gắng sụt cân nếu quá mập
5. Uống thuốc chống axit như Maalox, Calcium carbonate (Tums)

Omeprazole, thuốc mà vị thính giả uống , phần chính là có tác dụng giảm chất axit trong bao tử bằng cách ức chế proton pump trong các tế bào sản xuất axít HCl (proton pump inhibitor), do đó làm giảm các triệu chứng khó chịu do axit gây ra.

Chỉ định chính của dùng omeprazole

a) ngắn hạn (4-8 tuần) 

1) để chữa bịnh tràn dịch bao tử-thực quản,

2) viêm loét thực quản

3) và chữa bịnh loét bao tử hay loét đầu ruột non do H. pylori, kết hợp với 2 - 3 thuốc khác như amoxicillin, clarithromycin, Pepto Bismol

b) dài hạn: trong những trường hợp đặc biệt, hiếm, do một điều kiện được định bịnh rõ rệt: như hội chứng Zollinger-Ellison trong đó bướu gastrinoma trong tuỳ tạng (pancreas) hay trong bao tử, ruột sản xuất chất gastrin kích thích các tế bào sản xuất quá nhiều acid trong bao tử, làm loét bao tử, thực quản, ruột non.

Tràn dịch bao tử lên thực quản (GERD): Với liều thấp trong 2-4 tuần (ví dụ omeprazole [Prilosec] có bán tự do không cần toa, 20mg/ ngày 30 phút trước bửa ăn), chừng 80% bịnh nhân sẽ giảm triệu chứng nhiều hoặc hết hẳn. Tuy nhiên, 20% còn lại cần liều cao hơn (ví dụ omeprazole 20mg x 2 lần/ ngày), một số ít cần uống thuốc giảm axit liên tục hoặc từng đợt 2-4 tuần rồi nghỉ và uống lại khi cần. Một số trường hợp không đáp ứng với thuốc uống cần được bs đường ruột theo dõi, nội soi nếu cần. Triêu chứng có thể do một chứng bịnh khác nhưng không phải do tràn dịch , hoặc do cơn đau trở thành một biểu hiệu của bịnh tâm lý (nội soi không thấy dấu hiệu trào dịch, đo axít liên tục (ambulatory pH monitoring) trong thực quản >bình thường).

Tương quan giữa H. pylori và bịnh  trào dịch thực quản phức tạp, chưa được hiểu . Một mặt , H. pylori gây viêm bao tử ở fundus làm các tế bào sản xuất axít teo lại, làm giảm triệu chứng trào dịch thực quản. Trong một số khảo cứu, người ta thấy sau khi trị dứt H. pylori, triệu chứng trào dịch nặng thêm. Tuy nhiên H. pylori gây ra viêm bao tử (gastritis) và có thể dẫn đến ung thư bao tử. 60-90% ung thư bao tử do H. pylori gây ra.

Gần đây, một khảo sát trên hồ sơ bịnh của trên 3 triệu người cho thấy việc dùng proton inhibitor liên hệ với việc tỷ số chết vì bịnh tim mạch gia tăng gấp đôi (*). Những loại thuốc chống axit bao tử như Zantac, Tagamet (H2 inhibitors) không thấy có hiện tượng này.(Nigam H. Shah)

Về chứng co rút tay chân, tuỳ theo "co rút" như thế nào mới có thể bàn đến nguyên nhân. Trên lý thuyết, dùng omeprazole lâu có thể làm mức magnesium, calcium , kali, đường trong máu giảm xuống, làm đau nhức bắp thịt, bắp thịt co rút ("cramps"), yếu, tê tay chân

Chúc bịnh nhân may mắn.

(*) Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0124653

Bác sĩ Hồ Văn Hiền

Ngày 10 tháng 5 năm 2015

Ngày 12 tháng 6 năm 2015

(edited for Langhue.org)