Bịnh Bạch Hầu

 “Thưa Bác sĩ

 Mới đây ở tỉnh tôi có mấy chục người bị bệnh bạch hầu phải nhập viện, và sau đó 3 người tử vong vì bệnh này.

Lâu lắm rồi tôi mới nghe lại tên bệnh này, và báo chí nói là bệnh này chưa được loại trừ ở Việt Nam. Xin Bác sĩ cho biết bệnh này là bệnh gì, có phải là bệnh truyền nhiễm không, và cách phòng trị.

Xin cảm ơn Bác sĩ."

Lê M D, tỉnh Bình Phước, VN

Bịnh Bạch Hầu

Bịnh bạch hầu (diphtheria) là một bịnh gần như biến mất trên bản đồ thế giới phát triển. Hồi thập niên 1920 ở Mỹ, 100,000 -200,000 ca bịnh mỗi năm, làm 13.000-15.000 người chết. Sau đó, thuốc chủng ngừa càng ngày càng được áp dụng rộng rãi, nhất là thuốc DTP kết hợp biến độc tố (toxoid) của 3 bịnh bạch hầu, ho gà, uốn ván. Trong vòng 10 năm qua chỉ có 2 trường hợp diphtheria  ở Mỹ. Tuy nhiên, ở các xứ phát triển, bịnh có thể xảy ra, tuy rất hiếm hoi, như ở Đức và Canada, ở những người từ chối chích ngừa cho mình hay cho hay con những người này, vì lý do tôn giáo, hay sợ thuốc chích ngừa mà không có căn cứ khoa học. Chúng ta sống an toàn trong một nền y tế dựa vào các thuốc chủng ngừa. Nhưng vì "êm ái" quá, một số người có thể quên hoặc không nhìn thấy sự ích lợi của thuốc chủng ngừa mà chỉ nhìn thấy và công kích những biến chứng có thật hay tưởng tượng của biện pháp y tế phòng ngừa này, một giá tương đối nhỏ mà xã hội phải trả cho một tiện nghi rất lớn.

Fig 1: Diphtheria Hotspots 1997 - 2006 from cases reported to the WHO.

Việt Nam thuộc về những nước có trên 100 trường hợp bạch hầu báo cáo cho WHO từ 1997-2006 (màu đỏ)

Năm 2013, chưa tới 5000 ca được báo cáo khắp thế giới, 3300 ca chết, phần lớn là trẻ em, phần đông từ miền nam Sa mạc Sahara, Châu Phi, Ấn độ (India) và Indonesia. Theo CDC, gần Mỹ, có những vùng dịch, vùng vi khuẩn liên tục có mặt trong quần chúng, có thể chỉ ở mức thấp (endemic areas) ở Dominican Republic, Haiti. Có những ổ dich lớn (large outbreaks) xảy ra ở Thái, Lào và Indonesia từ năm 2011.

Trước khi có trị liệu, tử vong cao, có thể lên đến 40-50%, hiện nay chừng 5-10%. Trẻ em dưới 5 tuổi, người trên 40 tuổi có thể tử vong cao hơn (chừng 20%).

Bịnh này dễ dàng được ngăn ngừa cho chủng ngừa và kháng sinh. Việt Nam là một trong những nơi hiếm còn xảy ra dịch bịnh này. Từ cuối tháng 6 đến nay, tại tỉnh Bình Phước có 47 người nghi mắc bệnh bạch hầu, trong đó có 3 người chết, những người còn lại đang được theo dõi tại bệnh viện (Tuổi Trẻ ngày 14-7). Cả ba bệnh nhân tử vong sau khi nhập viện được vài ngày.

Người ta nghĩ rằng 3 trong 8 năm vừa qua, tỷ lệ chích ngừa quá thấp ở Bình Phước, trong lúc tại Quảng Nam năm 2015 thì xảy ra ổ dịch vì những vùng không có điện nên không được chích ngừa đầy đủ.

Triệu chứng: Phổ biến nhất là bạch hầu đường hô hấp (respiratory diphtheria). Một màng dày mọc trong niêm mạc mũi và hầu (membranous nasopharyngitis); hay làm sưng nghẽn thanh quản và khí quản, là ống nói tiếp theo họng, đi xuống phổi (obstructive laryngotracheitis). Màng này gọi là "pseudomembrane" [màng giả], dai như bằng thịt, chắc, xám và bám chặt vào niêm mạc phía dưới; nếu lột gở ra thì chảy máu. Nếu màng giả lan đến thanh quản (larynx), khí quản (trachea) , hay nếu tróc ra bị hít vào khí quản sẽ gây ngộp, không thở được, cần thông khí quản (tracheostomy) để cứu bịnh nhân. Thủ thuật này rất phổ biến vào thế kỷ thứ 19 để giúp cho bịnh nhân bị nghẹt thở vì bịnh bạch hầu.

Trong từ diphtheria: gốc Hy lạp có nghĩa là miếng da thuộc, da dày; do BS người Pháp Pierre Bretonneau đặt tên diphtherie năm 1857. Tuy nhiên, bịnh này đã được Aretaeus, một thầy thuốc Hy Lạp ở Cappadocia, Turkey,  mô tả từ thế kỷ thứ 1- 2.

Thường bịnh nhân sốt nhẹ (<101o F hay <38.3o C), đau họng, nuốt đau, mệt mõi, khàn tiếng (nếu thanh quản bị bịnh) và bịnh tiến triển từ từ trong 1-2 ngày. Vi khuẩn có thể gây bịnh nhiễm ở ngoài da (ở vùng nhiệt đới, hay ở những người vô gia cư các nước khác), âm đạo (vagina), kết mạc mắt (conjunctiva) hay tai (middle ear infection). Biến chứng nặng: cổ sưng to (như “cổ bò mộng”, “bull neck”), đi kèm với màng lan rộng ra tắt nghẽn đường hô hấp (airway obstruction), viêm tim (myocarditis; làm tim đập loạn nhịp, và nguy hiểm nhất là gây ra "heart block", dẫn truyền dòng điện điều khiển nhịp đập của tim bị ngăn chặn), và viêm các dây thần kinh ngoại biên ở tay chân, liệt các cơ phụ trách hô hấp (peripheral neuropathy).

Bịnh được xác nhận bằng cách cấy vi khuẩn (bacterial culture); mẫu gởi đi cấy phải lấy từ dưới màng mủ, hoặc phải gời một mẫu màng này, và phòng thí nghiệm cần được cảnh báo là nghi ngờ bịnh bạch hầu, để họ dùng môi trường cấy đặc biệt.

Fig 2: Bạch hầu đường hô hấp (respiratory diphtheria); một màng dày mọc trong niêm mạc hầu (Pharyngeal pseudomembrane) (Source: Wikipedia Commons)

Dịch học:

-chỉ có ở người, truyền từ các giọt nước nhỏ văng ra lúc ho (droplets), hay do tiếp xúc với vết thương bịnh ngoài da.

-ở người không chữa trị bằng thuốc kháng sinh, vi khuẩn có thể hiện diện trong các chất tiết nói trên, mắt, da mũi, từ 2-6 tuần.

-người được trị bằng kháng sinh thích hợp chỉ còn khả năng lây bịnh dưới 4 ngày sau khi khởi bịnh.

- thường lây do gần gủi hay tiếp xúc trực tiếp với người bịnh, hay người mang vi khuẩn trong cơ thể nhưng không có triệu chứng bịnh (asymptomatic carriers).

-rất hiếm khi lây qua trung gian một món đồ dùng chung (“fomite”, ví dụ khăn lau tay mặt), hay qua sữa tươi.

-những người chưa được chủng ngừa, hoặc chủng ngừa không đầy đủ có thể mắc bịnh (như trường hợp một số bịnh nhân ở Bình Phước từng được chủng ngừa trước đây).

-nói chung, bịnh nhân nhiễm vi khuẩn thì phát bịnh 2-7 ngày sau, hoặc có thể lâu hơn (incubation period).

Chữa trị: Cần có biện pháp tích cực và nhanh chóng (theo Red Book, AAP).

1)Kháng độc tố (antitoxin): Vì bịnh có thể xuống dốc nhanh chóng, cần chích kháng độc tố gốc ngựa ngay (equine antitoxin), dù chưa xác nhận bằng kết quả cấy vi trùng. Chích tỉnh mạch là tốt hơn cả, để vô hiệu hoá các độc tố. Chỉ chích tĩnh mạch (intravenous injection) sau khi thử scratch test (vạch ngoài da) với serum pha loãng 1000 lần (scratch test of a 1/1000 dilution of antitoxin in saline solution) , và theo sau đó thử bằng chích trong da (intradermal test). Nếu bịnh nhân dị ứng với antitoxin, cần giải hoá tình trạng dị ứng này trước khi dùng huyết thanh ngựa (desensitization). Nghĩa là bắt đầu chích thuốc với những lượng rất nhỏ, rồi gia tăng từ từ đến những liều lớn hơn. Liều huyết thanh ngựa được tính theo bịnh nặng nhẹ, lâu hay mới phát hiện.

2) Kháng sinh (antibiotics):

Erythromycin uống hay chích  14 ngày

Hoặc Penicillin G chích thịt (IM) hay tĩnh mạch (IV) 14 ngày (hay Penicillin Procain chích thịt) x14 ngày.

Nên chú ý: kháng sinh có mục đích ngăn chặn sản xuất độc tố mới, để diệt khuẩn bạch hầu, và ngăn chặn lây qua người khác, nhưng yếu tố trị liệu quan trọng nhất là chích huyết thanh kháng độc tố vô hiệu hoá các toxin đang lưu thông trong máu (antitoxin therapy).

3) Chủng ngừa: chủng ngừa trong khi phục hồi. Người từng bị bịnh cũng cần chủng ngừa, vì chưa chắc đã được miễn nhiễm vì đã từng trải qua cơn bịnh.

4) Chất dùng trong vaccine ngừa bạch hầu (cũng như uốn ván và ho gà) là độc tố toxin của vi trùng bạch hầu đã bị tước đi khả năng gây bịnh bằng cách chế biến hoá học, gọi là "toxoid" (biến độc tố; nontoxic chemically treated diphtheria toxin); do đó toxoid kích thích cho cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại vi khuẩn bạch hầu.

Nói chung, trẻ em ở Mỹ phải chích  ngừa bạch hầu-ho gà-uống ván 4 lần trong 2 năm đầu, chích nhắc nhở lúc 4 tuổi trước khi đi học, chích lúc 11 tuồi trước khi vào lớp 6 (11-12 tuổi). Người lớn cần chích Td ((uốn ván +bạch hầu) 10 năm một lần. Nếu có thể người dưới 64 tuổi nên chích Tdap (uốn ván+ bạch hầu+ ho gà (liều thấp); ở Mỹ tên Boostrix (GSK) hoặc Adacel (Sanofi Pasteur)) một lần, thay thế liều Td (Td không che chở bịnh ho gà).

Những người tiếp xúc gần gủi với bịnh nhân (close contacts): người nhà, bác sĩ tiếp xúc trực tiếp, người giữ trẻ, trai gái hôn nhau, làm tình với nhau, người ăn uống chung), dù đã từng chích ngừa cần được :

- theo dõi trong 7 ngày để xem có triệu chứng không

-cấy tìm C. diphtheria

-uống erythromycin ngừa bịnh (40-50 mg/ cho 1 ký lô cân nặng, tối đa 2 gram), trong 10 ngày; hoặc chích (IM) một mũi Penicillin Benzathine.

-chích một mủi booster vaccine có chứa thành phần chống bạch hầu (như DTap, TD, Tdap).

-không cần  dùng huyết thanh ngựa chống bạch hầu cho "close contacts".

Reference: 1) Red Book (28th Edition), American Academy of Pediatrics.

2) http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/diphtheria

Bác sĩ Hồ Văn Hiền

Ngày 18 tháng 7 năm 2016